Danh sách 42 định nghĩa Bảo hiểm sức khỏe Phúc An Sinh #2022

Quy tắc bảo hiểm sức khỏe Phúc An Sinh là sự thỏa thuận cam kết bằng văn bản của công ty bảo hiểm Bảo hiểm Bưu Điện để quy định những điều khoản, phạm vi bảo hiểm cố định. Quy tắc bảo hiểm này do công ty Bảo hiểm Bưu Điện PTI thiết kế và ban hành.

Trước khi quyết định tham gia chương trình bảo hiểm, bạn cần hiểu rõ hết những quy định bảo hiểm để đảm bảo quyền lợi cá nhân. Tất cả 42 định nghĩa bảo hiểm sức khỏe Phúc An Sinh PTI được Medplus tổng hợp, đừng bỏ lỡ bài viết sau bạn nhé.

1. PTI

Là Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Bưu điện và các Công ty thành viên, sau đây gọi tắt là PTI.

2. Người được bảo hiểm

Là người có tên trong Giấy chứng nhận bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung và được sự chấp thuận của PTI.

3. Hợp đồng bảo hiểm

Hợp đồng Bảo hiểm được cấu thành bởi các bộ phận Giấy yêu cầu bảo hiểm; Giấy khám sức khoẻ tại thời điểm tham gia bảo hiểm (nếu có); Giấy chứng nhận bảo hiểm; Sửa đổi bổ sung (nếu có) và Quy tắc bảo hiểm này.

Các bộ phận cấu thành Hợp đồng được xem xét đồng thời khi xác định các sự kiện bảo hiểm.

4. Thời hạn bảo hiểm

Là khoảng thời gian mà trong đó phát sinh các rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm thì PTI phải xem xét trả tiền bảo hiểm. Thời hạn bảo hiểm được ghi cụ thể trong Giấy chứng nhận bảo hiểm, hoặc Sửa đổi bổ sung. Thời hạn bảo hiểm thường là 12 tháng tính từ Ngày bắt đầu bảo hiểm hoặc ngày tái tục hợp đồng.

5. Ngày bắt đầu bảo hiểm

Là ngày Người được bảo hiểm được PTI nhận bảo hiểm và các quyền lợi bảo hiểm bắt đầu được xem xét theo Hợp đồng bảo hiểm. Ngày này được ghi trong Hợp đồng bảo hiểm.

6. Ngày tái tục bảo hiểm

Là ngày có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm năm kế tiếp.

7. Ngày tham gia bảo hiểm

Là ngày bắt đầu bảo hiểm quy định trong Hợp đồng bảo hiểm được PTI cấp lần đầu tiên.

8. Thời gian chờ

Là khoảng thời gian mà trong đó các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được PTI chi trả.

9. Phạm vi lãnh thổ

Là lãnh thổ Việt Nam trong đó các rủi ro tai nạn, ốm đau và các chi phí y tế liên quan phát sinh thì được bảo hiểm (trừ trường hợp có tham gia điều khoản mở rộng phạm vi lãnh thổ).

10. Phạm vi bảo hiểm

Là phạm vi trách nhiệm của PTI phải xem xét trả tiền bảo hiểm khi rủi ro bảo hiểm xảy ra.

11. Quyền lợi bảo hiểm

Là quyền lợi Người được bảo hiểm được PTI chi trả trong trường hợp rủi ro được bảo hiểm xảy ra trong phạm vi bảo hiểm được qui định trong Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Sửa đổi bổ sung.

12. Tổng hạn mức trách nhiệm (Giới hạn chính)

Là giới hạn trách nhiệm tối đa của PTI đối với Người được bảo hiểm trong suốt thời hạn bảo hiểm. Giới hạn này được qui định trong Hợp đồng bảo hiểm .

13. Giới hạn phụ

Là giới hạn trách nhiệm tối đa áp dụng cho mỗi quyền lợi bảo hiểm được qui định chi tiết trong Hợp đồng bảo hiểm.

14. Tai nạn

Là một lực từ bên ngoài bất ngờ, không lường trước, xảy ra ngoài sự kiểm soát của Người được bảo hiểm, tác động lên thân thể người được bảo hiểm và trong thời hạn bảo hiểm là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể cho Người được bảo hiểm.

15. Thương tật thân thể

Thương tật thân thể là tổn thương thực thể gây ra bởi tai nạn. Một thương tật sẽ chỉ được coi là thương tật thân thể nếu nó là hậu quả đầu tiên của tai nạn và không phải là một chuỗi sự tích tụ của tai nạn hoặc chấn thương.

Nó không trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra bởi sự trầm trọng thêm do sự suy yếu thể lực, khuyết tật, quá trình thoái hóa hoặc bệnh tật tồn tại trước khi bắt đầu bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm này.

16. Thương tật tạm thời

Là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm không thể thực hiện công việc liên quan đến nghề nghiệp trong thời gian điều trị y tế.

17. Thương tật bộ phận vĩnh viễn

Là thương tật của một hay nhiều bộ phận của cơ thể, làm cho bộ phận cơ thể đó đứt lìa khỏi cơ thể hoặc mất chức năng hoạt động hoàn toàn, không có khả năng phục hồi mà với điều kiện y học hiện tại không có khả năng khắc phục và kéo dài trong vòng 52 tuần liên tục.

18. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn

Là thương tật làm cho Người được bảo hiểm bị cản trở hoàn toàn khi thực hiện công việc thường nhật của người đó hay bị mất hoàn toàn khả năng lao động trong bất kỳ loại lao động nào và kéo dài 52 tuần liên tục và không hy vọng vào sự tiến triển của thương tật đó.

19. Bệnh đặc biệt

Những bệnh ung thư, u các loại, huyết áp, các bệnh về tim, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tinh thể (đục nhân mắt), bệnh tiểu đường, viêm xoang, viêm thận

(những ca viêm thận cấp tính (không phải là đợt cấp của viêm thận mãn) cần điều trị y tế khẩn cấp không được coi là bệnh đặc biệt), các bệnh và triệu chứng liên quan đến hệ thống tạo máu.

20. Bệnh mãn tính (Bệnh mạn tính)

Là bệnh tật có một trong các đặc tính sau đây:

_Diễn biến từ từ và điều trị không thể khỏi dứt điểm

_Bản chất là sẽ tái đi tái lại

_Hiện chưa có một phương pháp điều trị nào thích hợp

_Có thể dẫn đến thương tật/tàn tật vĩnh viễn

_Cần khám, xét nghiệm, điều trị hoặc theo dõi dài hạn.

21. Tình trạng có sẵn (Bệnh có sẵn)

Là bệnh tật hay thương tật có từ trước Ngày bắt đầu bảo hiểm ghi trên Hợp đồng bảo hiểm hoặc Sửa đổi bổ sung và là bệnh tật/ thương tật mà người được bảo hiểm:

_Đã phải điều trị trong 3 năm gần đây

_Nhận biết triệu chứng bệnh tật/thương tật đó hoặc nhận biết bệnh tật/thương tật đó đã tồn tại trước Ngày bắt đầu bảo hiểm cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.

Các bệnh mãn (mạn tính) đã có triệu chứng hoặc đã được điều trị trước khi tham gia bảo hiểm lần đầu mà sau thời điểm được bảo hiểm thấy xuất hiện lại bệnh này thì được coi là bệnh có sẵn.

22. Tình trạng nguy kịch

Là tình trạng sức khỏe mà theo ý kiến của bác sĩ điều trị cần phải điều trị khẩn cấp để tránh tử vong.

23. Trường hợp khẩn cấp

Một tai nạn bất ngờ, nghiêm trọng, không mong đợi và không lường trước hoặc ốm đau với triệu chứng trầm trọng và có thể nguy hiểm đến tính mạng, đòi hỏi phải có chăm sóc y tế ngay lập tức.

24. Dị tật bẩm sinh

Là sự phát triển bất thường về hình dạng, cấu TRÚC hoặc vị trí của các bộ phận hoặc cấu trúc cơ thể ngay từ giai đoạn phát triển trong tử cung của người mẹ theo ý kiến của bác sĩ trên phương diện y khoa.

25. Bệnh nghề nghiệp

Là các bệnh có nguyên nhân từ điều kiện làm việc độc hại ảnh hưởng tới sức khoẻ người lao động và có thể xảy ra từ từ hoặc cấp tính. Một số bệnh nghề nghiệp ngày càng trầm trọng mà không có biện pháp chữa trị triệt để và để lại di chứng.

Danh sách các bệnh nghề nghiệp áp dụng trong Quy tắc bảo hiểm này sẽ tuân theo quy định của luật pháp Việt Nam tại thời điểm bắt đầu hiệu lực bảo hiểm

26. Bác sỹ

Là người được cấp bằng, hành nghề y hợp pháp, được luật pháp của quốc gia mà điều trị phát sinh công nhận và bác sỹ đó đang điều trị, hành nghề trong phạm vi Giấy phép được cấp. Loại trừ những bác sỹ chính là Người được bảo hiểm, người thân của Người được bảo hiểm.

27. Cơ sở y tế

Là một cơ sở khám chữa bệnh được luật pháp Việt Nam công nhận, không phải là nơi DÙNG để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma TÚY, chất kích thích.

28. Bệnh viện

Là một cơ sở khám và điều trị bệnh được luật pháp Việt Nam công nhận:
_Hoạt động theo quy định của luật pháp Việt Nam
_Có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị, phẫu thuật
_Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú và có hệ thống theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho các bệnh nhân
_Hoạt động chính của cơ sở đó không phải là
+ Hoạt động của bệnh xá, nơi điều trị suối khoáng hay điều trị xông hơi
+ Nơi để an dưỡng phục hồi sức khỏe hoặc là một nơi đặc biệt chỉ có mục đích duy nhất là phục vụ cho người già hoặc gIÚP đỡ cai nghiện rượu, thuốc phiện, ma tuý hoặc để điều trị rối loạn tâm thần, điều trị bệnh phong.

29. Khám sức khỏe/ kiểm tra sức khoẻ

Các xét nghiệm, siêu âm, chụp chiếu được thực hiện khi không có triệu chứng lâm sàng vào thời điểm khám, bao gồm cả những xét nghiệm được thực hiện tùy theo độ tuổi, nhằm mục đích phát hiện sớm các dấu hiệu của ốm đau, bệnh tật.

30. Điều trị y tế

Là việc phẫu thuật và/hoặc điều trị theo chỉ định của Bác sĩ với mục đích duy nhất là chữa trị hoặc làm giảm nhẹ tình trạng bệnh tật/thương tật.

31. Nằm viện

Là việc lưu trú tại bệnh viện ít nhất 24 giờ để điều trị bệnh hoặc thương tật bao gồm việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời gian mang thai.

32. Chi phí y tế

Là những chi phí về dịch vụ y tế hay dược phẩm cung cấp bởi bệnh viện, với điều kiện những chi phí đó phải là chi phí thông lệ, hợp lý bao gồm:
(I). Thuốc và dược phẩm sử dụng trong khi nằm viện (II). Quần áo, băng nẹp thông thường và bột
(III). Xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh như X-quang, MRI, CT, PET (IV). Vật lý trị liệu
(V). Tiêm truyền tĩnh mạch
(VI). Chi phí về thủ tục hành chính tại Bệnh viện (VII). Chi phí máu, huyết tương.

33. Chi phí giường nằm

Chi phí giường nằm là chi phí mà Người được bảo hiểm phải trả cho Bệnh viện trong thời gian lưu trú tại Bệnh viện. Chi phí này sẽ được thanh toán không vượt quá giới hạn quy định trong Hợp đồng bảo hiểm.

Đồng thời tổng số tiền Người được bảo hiểm được chi trả không vượt quá tổng hạn mức trách nhiệm được quy định trong Hợp đồng bảo hiểm.

34. Chi phí hợp lý

Là các chi phí không vượt quá mức chi phí chung của các cơ sở y tế có CÙNG điều kiện trong khu vực khi cung cấp các dịch vụ điều trị tương đương hoặc mức độ điều trị đối với bệnh hoặc thương tật do tai nạn tương tự.

35. Phẫu thuật

Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện bao gồm nhưng không giới hạn bởi mổ nội soi & mổ bằng la-de, thủ thuật nhằm mục đích điều trị (không phải thủ thuật nhằm mục đích thăm dò hoặc chẩn đoán bệnh).

36. Biến chứng thai sản

Là tình trạng thai sản cần thiết phải điều trị trong thời gian mang thai hoặc sinh nở theo chỉ định của bác sỹ (không bao gồm mổ đẻ theo yêu cầu).

37. Bộ phận giả

Là bất kỳ một thành phần nhân tạo nào được lắp đặt, cấy ghép vào cơ thể nhằm duy trì sự sống hoặc chức năng sinh lý của cơ thể con người bao gồm và không giới hạn bởi những thiết bị, dụng cụ, vật tư thay thế.

38. Cấy ghép nội tạng

Là việc phẫu thuật để cấy ghép nội tạng như tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận hoặc tủy xương cho Người được bảo hiểm, được tiến hành tại một bệnh viện hợp pháp bởi các bác sỹ có trình độ thực hiện phẫu thuật này.

39. Điều trị ngoại trú

Là việc điều trị y tế tại một cơ sở y tế, có giấy phép hoạt động hợp pháp nhưng không lưu viện quá 24 giờ.

40. Thuốc theo đơn kê của bác sĩ

Là những loại thuốc được bán và sử dụng theo quy định của Pháp luật và theo kê đơn của Bác sỹ điều trị.

41. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau bệnh tật

Là một sự biến đổi hoàn toàn về thể chất và tinh thần của con người làm cho người đó (Người được bảo hiểm) không thể thực hiện được bất kỳ các nhu cầu cá nhân, xã hội hay công việc, hoặc đáp ứng những yêu cầu của Luật pháp hay Quy định nào và kéo dài 52 tuần liên tục.

42. Vật lý trị liệu

Là phương pháp chữa trị sử dụng các biện pháp vật lý để giảm đau, phục hồi chức năng của cơ bắp hay các hoạt động bình thường hàng ngày của Người được bảo hiểm theo chỉ định của bác sỹ điều trị và được thực hiện tại Bệnh viện.

Vật lý trị liệu bao gồm nhưng không giới hạn bởi trị liệu học bức xạ, liệu pháp dùng sức nóng, liệu pháp ánh sáng và các phương pháp điều trị tương tự khác.

Kết luận