Quy tắc bảo hiểm sức khỏe PJICO được cập nhật mới nhất 7/2022

Quy tắc bảo hiểm sức khỏe PJICO là những quy định, điều khoản về sản phẩm bảo hiểm sức khỏe được công ty bảo đưa ra. 

Tất cả các vấn đề liên quan tới sản phẩm bảo hiểm sức khỏe PJICO mà khách hàng tham gia đều được nêu rõ trong quy tắc bảo hiểm như: Đối tượng bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm, loại trừ bảo hiểm, phí bảo hiểm, thủ tục bảo hiểm và bảo lãnh… cùng nhiều các vấn đề khác.

Dưới đây là các yếu tố cơ bản trong hệ thống quy tắc bảo hiểm sức khỏe PJICO bạn cần đặc biệt lưu ý, cùng Medplus theo dõi nhé.

PHẦN I: QUY ĐỊNH CHUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

1. PJICO

2. Tai nạn

3. Thương tật thân thể

4. Thương tật toàn bộ tạm thời

5. Thương tật bộ phận tạm thời

6. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn

7. Thương tật bộ phận vĩnh viễn

8. Ốm đau

9. Bệnh / thương tật có sẵn

10. Bệnh đặc biệt

11. Tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau bệnh tật

12. Dịch vụ xe cứu thương

13. Điều trị cấp cứu

14. Bệnh viện

15. Nằm viện

16. Điều trị nội trú và Giường điều trị

17. Phẫu thuật

18. Cấy ghép nội tạng

19. Điều trị nội trú

20. Trợ cấp nằm viện

21. Chi phí điều trị trước khi nhập viện

22. Bác sỹ

23. Thuốc kê theo đơn của bác sĩ

24. Chi phí y tế hợp lý

25. Điều trị sau khi xuất viện

26. Chăm sóc y tế tại nhà

27. Điều trị trong ngày

28. Điều trị y tế

29. Điều trị phục hồi chức năng

30. Các bộ phận/ thiết bị y tế hỗ trợ điều trị

31. Chăm sóc thai sản

32. Chăm sóc trẻ mới sinh

33. Biến chứng thai sản

34. Điều trị ngoại trú

35. Lần khám/điều trị

36. Người được bảo hiểm

37. Người phụ thuộc

38. Ngày có hiệu lực bảo hiểm

39. Thời hạn bảo hiểm

40. Ngày tái tục bảo hiểm

41. Thời gian chờ

42. Chủ hợp đồng

43. Phạm vi lãnh thổ

44. Mạng lưới giải quyết bảo lãnh viện phí

II. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM

1. Người được bảo hiểm là mọi công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi. Trẻ em dưới 18 tuổi chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng Hợp đồng với Bố và/hoặc Mẹ. Chương trình bảo hiểm của người phụ thuộc bằng hoặc thấp hơn Chương trình bảo hiểm của Chủ Hợp đồng.

2. Không nhận bảo hiểm đối với các trường hợp sau:

• a. Người mắc bệnh tâm thần, bệnh phong, ung thư.
• b. Người bị thương tật từ 50% trở lên.
• c. Người đang điều trị bệnh hoặc thương tật.

III. KÝ KẾT HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM VÀ TÁI TỤC HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

1. Khi có yêu cầu tham gia bảo hiểm, Chủ hợp đồng phải điền đầy đủ nội dung trên Giấy yêu cầu bảo hiểm. Giấy yêu cầu bảo hiểm là một bộ phận không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm.

2. Trên cơ sở Giấy yêu cầu bảo hiểm, PJICO sẽ cấp cho Chủ hợp đồng một Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm được coi là bằng chứng giao kết Hợp đồng bảo hiểm.

3. Trường hợp một trong hai bên muốn huỷ bỏ Hợp đồng bảo hiểm phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước 30 ngày kể từ ngày định huỷ bỏ.

• Nếu Chủ hợp đồng yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, PJICO sẽ hoàn trả 80% phí bảo hiểm của thời gian còn lại.
• Nếu PJICO yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, PJICO sẽ hoàn trả toàn bộ phí bảo hiểm của thời gian còn lại.
• Trong mọi trường hợp, PJICO chỉ hoàn trả phí bảo hiểm với điều kiện trong thời gian hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm chưa có khiếu nại đòi trả tiền bảo hiểm nào xảy ra.

4. Cuối thời hạn bảo hiểm, PJICO có quyền từ chối tái tục hợp đồng hoặc điều chỉnh các điều kiện, giới hạn phụ các quyền lợi trong hợp đồng bảo hiểm.

PHẦN II: CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM

Điều kiện bảo hiểm của bảo hiểm sức khỏe PJICO như sau:

I. ĐIỀU KIỆN 1: TỬ VONG, TÀN TẬT TOÀN BỘ VĨNH VIỄN DO ỐM ĐAU, BỆNH.

1. Phạm vi bảo hiểm

Bảo hiểm trường hợp tử vong hoặc tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau, bệnh tật xảy ra trong thời hạn bảo hiểm trừ những điểm loại trừ quy định tại Phần III.

2. Hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực sau chín mươi (90) ngày kể từ ngày đóng phí bảo hiểm đối với bệnh thông thường. Các hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục mặc nhiên có hiệu lực ngay sau khi Người tham gia bảo hiểm đóng phí cho kỳ tiếp theo.

Đối với trường hợp tử vong do bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: Bảo hiểm có hiệu lực đối với Người được bảo hiểm tham gia bảo hiểm liên tục từ năm thứ 2 trở đi.

3. Quyền lợi bảo hiểm

Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong hoặc tàn tật toàn bộ vĩnh viễn thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm.

II. ĐIỀU KIỆN 2: TỬ VONG HOẶC THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN DO TAI NẠN

1. Phạm vi bảo hiểm

Bảo hiểm trường hợp tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm trừ những điểm loại trừ quy định tại Phần III.

2. Hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực ngay sau khi Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm theo quy định.

3. Quyền lợi của người được bảo hiểm

a. Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO trả toàn bộ số tiền bảo hiểm trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm.

b. Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO trả theo bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật tại Phụ lục I thuộc Quy tắc bảo hiểm này.

c. Trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tật bộ phận vĩnh viễn đã được trả  tiền bảo hiểm, trong vòng một (01) năm kể từ ngày xảy ra tai nạn Người được bảo hiểm bị tử vong do hậu quả của chính tai nạn đó, PJICO sẽ trả phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm ghi trong Hợp đồng hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm với số tiền đã trả trước đó.

4. Hồ sơ trường hợp nhận tiền bồi thường do tử vong

− Yêu cầu chỉ định người thừa hưởng quyên lợi bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm
− Nếu không có chỉ định người thừa hưởng , yêu cầu sử dụng theo mẫu cam kết thừa kế do PJICO cung cấp

III. ĐIỀU KIỆN 3 : CHI PHÍ Y TẾ DO TAI NẠN

1. Phạm vi bảo hiểm

Bảo hiểm các chi phí y tế ngoại trú và nội trú phát sinh trong trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tật tạm thời xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, trừ những điểm loại trừ quy định tại Phần III.

2. Hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực ngay sau khi Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm theo quy định.

3. Quyền lợi của Người được bảo hiểm

Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật tạm thời như định nghĩa trong Quy tắc bảo hiểm này, phát sinh các chi phí y tế thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO sẽ trả toàn bộ chi phí y tế thực tế và hợp lý theo giới hạn được ghi trong Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.

IV. ĐIỀU KIỆN 4: ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT

1. Phạm vi bảo hiểm

Trường hợp ốm đau, bệnh tật, xảy ra trong thời hạn bảo hiểm khiến Người được bảo hiểm phải nằm điều trị nội trú (bao gồm cả phẫu thuật) tại bệnh viện, trừ những trường hợp loại trừ quy định tại Phần III.

2. Hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ theo quy định:

• a. 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật thông thường.
• b. 12 tháng đối với bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn.
• c. Các hợp đồng tái tục liên tục mặc nhiên có hiệu lực ngay sau khi người tham gia bảo hiểm đóng phí cho thời gian tiếp theo.

3. Quyền lợi của người được bảo hiểm

a. Trường hợp nằm viện

Trường hợp Người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi PJICO sẽ thanh toán các chi phí điều trị, tiền giường bệnh theo quy định của bệnh viện và các chi phí y tế liên quan khác nhưng tối đa không quá 5%/Số tiền bảo hiểm/ngày điều trị.

b. Trường hợp phẫu thuật

Trường hợp Người được bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO sẽ thanh toán toàn bộ các chi phí phẫu thuật. Giới hạn số tiền chi trả cho trường hợp phẫu thuật không vượt mức giới hạn tối đa do Người được bảo hiểm lựa chọn khi tham gia bảo hiểm và được ghi cụ thể trong Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm.

c. Các Quyền lợi bảo hiểm khác (Các giới hạn chi trả được liệt kê chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm)

– Chi phí điều trị trước khi nhập viện trong vòng 30 (ba mươi) ngày trước khi nhập viện
– Chi phí điều trị sau khi xuất viện trong vòng 30 (ba mươi) ngày kể từ ngày xuất viện.
– Chi phí y tá chăm sóc tại nhà ngay sau khi xuất viện
– Cấy ghép nội tạng (Loại trừ các chi phí mua bộ phận cơ thể và chi phí trả cho người hiến bộ phân cơ thể).
– Dịch vụ xe cứu thương loại trừ bằng đường hàng không
– Trợ cấp nằm viện
– Chi phí mai táng

PHẦN III: ĐIỀU KHOẢN LOẠI TRỪ CHUNG

Những điều trị, các hạng mục, điều kiện, các hoạt động sau đây và các chi phí phát sinh liên quan hay chi phí hậu quả của chúng bị loại trừ cho tất cả các Điều kiện bảo hiểm (Bao gồm các Điều khoản sửa đổi bổ sung).

Xem bài viết chi tiết loại trừ trách nhiệm bảo hiểm sức khỏe PJICO.

PHẦN IV: THỦ TỤC YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm và thủ tục trả tiền bảo hiểm xem chi tiết TẠI ĐÂY

Như vậy, Medplus vừa thông tin đến bạn đầy đủ bộ quy tắc bảo hiểm sức khỏe PJICO rồi. Bất kỳ ai đang có ý định tham gia bảo hiểm, hãy tìm hiểu kỹ những quy tắc bảo hiểm sức khỏe của công ty mà mình lựa chọn, điều này sẽ đảm bảo cho bạn được hưởng quyền lợi bảo hiểm tốt nhất phù hợp với nhu cầu tham gia cũng như chính sách bảo hiểm của công ty.