Quyền lợi bảo hiểm y tế của các nhóm tham gia [2023]

Bảo hiểm y tế do Nhà nước ban hành, tổ chức và quản lý để mang đến sự bảo đảm cho mọi người dân được chi trả chi phí khám bệnh và điều trị bệnh. Quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm sẽ có sự chênh lệch khác nhau tùy theo nhóm đối tượng tham gia.

Bài viết sau đây của Medplus sẽ cung cấp thêm các thông tin cần thiết giúp bạn hiểu rõ hơn về quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) của từng nhóm đối tượng tham gia.

1. Quyền lợi bảo hiểm y tế người lao động

Đây là những người nằm trong nhóm cần tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Mức phí tham gia bảo hiểm phụ thuộc vào mức lương cơ bản mỗi tháng của người lao động. Theo Luật số 25/2008/QH12, mức phí tham gia BHYT bằng 4,5% lương cơ sở.

Phía người sử dụng lao động sẽ phải chi trả 3% và người lao động chỉ cần chi trả 1,5%.

Tuy nhiên, trường hợp đối với người lao động tự do, có thể đăng ký bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình tự nguyện. Mức bảo hiểm được hưởng và quyền lợi nhận được sẽ tương đương như các nhóm lao động trên và đều được Nhà nước hỗ trợ kinh phí khám, điều trị bệnh.

1.1. Khám, chữa bệnh đúng tuyến

– Hỗ trợ 100% phí khám, điều trị tại bệnh viện hay co sở y tế thuộc tuyến xã;

– Bồi thường 100% tiền khám, chữa bệnh cho một lần khám, chữa bệnh bé hơn 15% của mức lương cơ sở;

– Hỗ trợ 100% chi phí khi bệnh nhân có thời gian tham gia bảo hiểm y tế kéo dài 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;

– Hỗ trợ 80% chi phí chữa trị với các trường hợp còn lại.

1.2. Khám, chữa bệnh trái tuyến

– Chi trả 40% khoản tiền điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc cơ sở khám thuộc tuyến Trung ương;

– Hỗ trợ lên đến 100% chi phí điều trị nội trú khi điều trị tại bệnh viện thuộc tuyến tỉnh;

– 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với điều trị tại bệnh viện tuyến huyện.

2. Quyền lợi bảo hiểm y tế trẻ em

2.1 Mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo quy định của Nhà nước, trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% phí khám chữa bệnh, không hạn chế tỷ lệ chi trả đối với các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ chăm sóc kỹ thuật.

2.2 Mức hưởng với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi khám và điều trị nằm ngoài phạm vi của quỹ bảo hiểm y tế chi trả như bệnh viện, cơ sở y tế đăng ký ban đầu thì được bồi thường các chi phí như sau:

• Tuyến trung ương: Hỗ trợ chi trả 40% phí chữa trị nội trú.
• Với bệnh viện tuyến tỉnh: Bảo hiểm y tế bồi thường lên đến 100% chi phí chăm sóc trong phạm vi toàn quốc.
• Bệnh viện tuyến huyện: hỗ trợ 100% chi phí khám và điều trị.

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người đăng ký BHYT có thể đến bất kỳ cơ sở nào để điều trị trong trường hợp cấp cứu và phải xuất trình các loại giấy tờ theo quy định.

Sau thời gian cấp cứu, nếu bệnh nhân được chuyển từ phòng khám sang khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc được chuyển tuyến, thì được xác định đúng tuyến khám, điều trị bệnh.

Nếu trẻ dưới 6 tuổi khám, chữa bệnh tại cơ sở tuyến tỉnh, tuyến Trung ương sẽ được hỗ trợ phí điều trị nội trú. Ngoài ra, trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ bệnh viện nào, bảo hiểm sẽ chịu toàn bộ chi phí khám và điều trị.

Bài viết trên đã cung cấp những thông tin cần thiết giúp người tham gia hiểu rõ hơn về bảo hiểm y tế. Nếu còn bất kỳ thắc mắc nào hãy để lại thông tin tại đây để được tư vấn miễn phí bạn nhé!