5 nguyên nhân khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe dẫn đến tranh chấp

Yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe của bạn trong nhiều trường hợp có thể bị từ chối vì nhiều lý do khác nhau. Dưới đây là danh sách 7 lý do từ chối yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe mà bạn nên biết để đảm bảo không xảy ra tranh chấp trong quá trình yêu cầu.   

1. Các hình thức giải quyết yêu cầu bồi thường bảo hiểm.

Mỗi công ty cung cấp bảo hiểm sức khỏe cung cấp hai cách để nộp đơn yêu cầu:

• Giải quyết yêu cầu bồi thường bảo hiểm không dùng tiền mặt
• Giải quyết yêu cầu bồi thường bảo hiểm

Giải quyết yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe không dùng tiền mặt:  Đây là cách đơn giản và thuận tiện nhất để giải quyết khiếu nại. Đối với hình thức thanh toán này, bên mua bảo hiểm cần phải nhập viện trong mạng lưới. Công ty bảo hiểm trực tiếp giải quyết khiếu nại thông qua quản trị viên bên thứ ba (TPA). TPA hoạt động như một trung gian giữa bệnh viện và công ty bảo hiểm.

Giải quyết yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe: Theo quy trình giải quyết yêu cầu bồi thường bảo hiểm, người được bảo hiểm cần thanh toán hóa đơn viện phí và sau đó yêu cầu công ty bảo hiểm hoàn trả số tiền bằng cách cung cấp tất cả các tài liệu được yêu cầu và thực hiện các yêu cầu khác.

Xem ngay: 7 bước điền biểu mẫu yêu cầu bồi thường bảo hiểm

2. 5 nguyên nhân dẫn đến tranh chấp khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe

Dưới đây là danh sách các lý do từ chối yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe mà bạn nên biết để đảm bảo rằng bạn không phải cảm thấy bị lừa dối trong quá trình yêu cầu.

2.1. Thời gian chờ

Mọi hợp đồng bảo hiểm sức khỏe đều có thời gian chờ bệnh sẵn – điều này ai cũng hiểu rõ. Nhưng không nhiều người biết rằng có một khoảng thời gian chờ đợi cho một danh sách các bệnh được chỉ định (ngoài các bệnh đã có từ trước).

Chẳng hạn, điều trị mổ ruột thừa, trượt đĩa đệm, viêm xoang, trĩ có thời gian chờ đợi là hai năm. Một số chính sách cũng có thời gian chờ đợi bốn năm để phẫu thuật thay thế đầu gối . Điều này xảy ra ngay cả khi bạn không mắc các bệnh hoặc tình trạng này trước khi mua hợp đồng.

Đây là khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ bị từ chối:

1. Nếu chính sách của bạn chưa hoàn thành thời gian chờ, thì các yêu cầu đối với các bệnh hoặc phương pháp điều trị đó sẽ không được thanh toán trong 2-4 năm đầu tiên, theo các điều kiện của chính sách.
2. Nếu bạn đã nâng cấp chính sách của mình gần đây – số tiền nâng cấp sẽ không chi trả cho các bệnh được chỉ định này trong thời gian chờ đợi.

2.2. Giới hạn tiền thuê phòng

Như tên cho thấy, giới hạn tiền thuê phòng là giới hạn áp dụng đối với phạm vi bảo hiểm của một phòng có bệnh nhân trong bệnh viện. Giới hạn có thể được thể hiện dưới dạng một tỷ lệ phần trăm cố định hoặc một số lượng tuyệt đối. 

Giới hạn tiền thuê phòng là mức bảo hiểm tối đa do công ty bảo hiểm cung cấp trong trường hợp cá nhân phải nhập viện. Bên mua hợp đồng phải thanh toán bất kỳ giới hạn nào trên giá thuê phòng đã đề cập. 

Đây là khi bạn phải trả thêm tiền khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe:

• Nếu bạn chọn phòng bệnh viện với giá phòng cao hơn giới hạn được đề cập trong chính sách bảo hiểm sức khỏe của bạn.
• Trong trường hợp bạn chọn phòng cao hơn loại được đề cập trong chính sách của mình.

2.3. Thay đổi về quyền lợi/ điều kiện hợp đồng

Các công ty bảo hiểm thay đổi các lợi ích, điều kiện, giá chính sách của họ tùy thuộc vào sự chấp thuận. Các công ty bảo hiểm cũng có thể ngừng hoàn toàn một sản phẩm/gói và chuyển bạn sang một gói khác, gói này có thể có các điều kiện/loại trừ khác.

Do đó, nếu công ty bảo hiểm không thông báo hoặc có thông báo mà bạn không để ý thì rất có thể khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe bạn sẽ gặp phải một số tranh chấp nhỏ.

2.4. Cung cấp thông tin không chính xác cho bác sĩ khi nhập viện

Đảm bảo bệnh sử của bệnh nhân được cung cấp cẩn thận cho bệnh viện và bác sĩ khi nhập viện. Bất kỳ sự bỏ lỡ hoặc bất cẩn nào trong việc thông báo về các tình trạng y tế hoặc kể từ khi chúng được chẩn đoán có thể gây tranh chấp khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe mà không có lý do.

2.5. Thiếu tài liệu khi yêu cầu bồi thường

Thiếu tài liệu khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe là một trong những trường hợp dễ gây ra khó khăn khi yêu cầu bồi thường. Do đó, cần phải tìm hiểu và thu thập đầy đủ tài liệu khi yêu cầu bồi thường để tránh gây ra tranh chấp không đáng có.

Dưới đây là một số giấy tờ cần thiết:

• Đơn thuốc của bác sĩ
• Báo cáo chẩn đoán (nếu có)
• Hóa đơn
• Bằng chứng thanh toán để hỗ trợ.

Bất kỳ chi phí nào không có tất cả các tài liệu này sẽ có khả năng bị khấu trừ. Đảm bảo rằng bạn luôn mang theo giấy tờ đầy đủ khi đến gặp bác sĩ, bệnh viện. Bạn nên cất cẩn thận tất cả các giấy tờ bạn nhận được.

3. Tạm kết

Trên đây là những chia sẻ chi tiết của Medplus về 5 nguyên nhân có thể dẫn đến tranh chấp khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe. Cảm ơn bạn đã đọc bài viết của Medplus, nếu bạn có bất kỳ thắc mắc nào hãy liên hệ chúng tôi qua hotline 0931 338 854 hoặc để lại thông tin TẠI ĐÂY. Và đừng quên ghé thăm Blog hỏi đáp bảo hiểm của Medplus để biết thêm nhiều thông tin hữu ích bạn nhé!