4 điều cần biết về người giám sát trong hợp đồng bảo hiểm

Có rất nhiều ngành công nghiệp mà người giám sát là cần thiết. Người giám sát là những người hoặc chính sách hoạt động như một người đi giữa, kiểm soát quyền truy cập từ điểm này đến điểm khác. Họ có thể từ chối, kiểm soát hoặc trì hoãn quyền truy cập vào các dịch vụ. Ngoài ra, họ cũng có thể được giám sát cách thức công việc được thực hiện và liệu nó có đáp ứng các tiêu chuẩn nhất định hay không.

Ngành công nghiệp chăm sóc sức khỏe là một trong những lĩnh vực mà người giám sát thường được sử dụng. Nhưng chính xác thì họ làm gì? Và họ làm việc trong những lĩnh vực nào của ngành? Trong bài viết này, Medplus định nghĩa thuật ngữ người giám sát , vai trò của họ trong bảo hiểm sức khỏe và chăm sóc dài hạn, và một số câu hỏi liên quan.

1. Người giám sát là gì?

Có hai định nghĩa về thuật ngữ người giám sát. Một được dùng để mô tả vai trò của người dân trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe, trong khi định nghĩa còn lại dùng để chỉ các kế hoạch chăm sóc dài hạn.

Khi được sử dụng liên quan đến bảo hiểm sức khỏe, thuật ngữ người giám sát mô tả người phụ trách điều trị cho bệnh nhân. Bất kỳ ai nhận bảo hiểm sức khỏe dưới hình thức kế hoạch chăm sóc có quản lý, cụ thể là kế hoạch của tổ chức duy trì sức khỏe (HMO), đều được chỉ định một người giám sát hoặc được phép chọn một người. Trong một số trường hợp, bên được bảo hiểm được hướng dẫn chọn một bác sĩ chăm sóc chính từ danh sách, và bác sĩ đó trở thành người giám sát của bệnh nhân.

Nhiệm vụ của người giám sát chủ yếu là quản lý việc điều trị của bệnh nhân. Điều này có nghĩa là người gác cổng chịu trách nhiệm cho phép bệnh nhân giới thiệu, nhập viện và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Khi bệnh nhân bị ốm hoặc cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa, bệnh nhân liên hệ với người giám sát, người này sẽ chuyển bệnh nhân đến các bác sĩ và chuyên gia trong mạng lưới chương trình. 

2. Người giám sát trong chăm sóc sức khỏe

Khái niệm bác sĩ chăm sóc chính như một người giám sát cho các chuyên gia và các nguồn y tế khác — được coi là một sự đổi mới về chăm sóc có quản lý ở Hoa Kỳ — đã trở nên phổ biến trong những năm gần đây. Việc giới thiệu nó đã được đi kèm với nghiên cứu do chính phủ tài trợ ở Vương quốc Anh vào việc chuyển tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu. Nghiên cứu này có thể cung cấp thông tin về cách Dịch vụ Y tế Quốc gia của Vương quốc Anh định hình chức năng canh gác của các bác sĩ đa khoa .

Nhiều người coi việc gác cổng là một cách hiệu quả để tiết giảm chi phí bằng cách giảm các can thiệp chăm sóc y tế không cần thiết. Trung bình, chăm sóc sức khỏe cấp chính và các xét nghiệm và chẩn đoán liên quan ít tốn kém hơn so với các dịch vụ chăm sóc chuyên khoa và trung học. 

Các bác sĩ chăm sóc chính được coi là có thông tin tốt hơn bệnh nhân của họ khi biết cách tìm kiếm sự chăm sóc chuyên khoa ở đâu và như thế nào. Kiến thức này mang lại lợi ích cho lộ trình chăm sóc bệnh nhân bằng cách tìm kiếm hiệu quả hơn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc thứ cấp đầy đủ và chất lượng. 

Một báo cáo năm 2015 đã so sánh Áo, quốc gia thiếu dịch vụ canh gác và Hoa Kỳ, nơi có hoạt động giám sát. Kết quả cho thấy bệnh nhân Áo thường xuyên tìm kiếm sự giúp đỡ từ các bác sĩ chuyên khoa hơn so với bệnh nhân Hoa Kỳ. Nghiên cứu cho thấy việc thiếu hệ thống quản lý việc chuyển tuyến chăm sóc từ tiểu học đến trung học và đại học đã dẫn đến việc sử dụng quá mức các cơ sở chăm sóc trung học và đại học.

Mặt khác, bệnh nhân Áo liên tục báo cáo tỷ lệ hài lòng cao với hệ thống chăm sóc sức khỏe của họ. Nước này cũng đã tăng công suất bệnh viện để đáp ứng nhu cầu chăm sóc ban đầu ngày càng cao. 

3. Người giám sát không phải lúc nào cũng được chào đón

Một nghiên cứu về hệ thống chăm sóc sức khỏe ở Hà Lan đã báo cáo rằng các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu cảm thấy như thể họ bị xếp vào hàng ngũ quản trị viên khi được đặt vào vị trí người giám sát. 

Điều này cho thấy một vấn đề vì độ tuổi trung bình của bệnh nhân được các bác sĩ chăm sóc chính khám ngày càng tăng, trong khi bệnh nhân cao tuổi và nhiều tuổi có nhiều khả năng mắc nhiều bệnh và cần được chăm sóc y tế mạnh mẽ hơn.

Trong cơ chế giám sát truyền thống, một người cao tuổi sẽ được gửi đến một số bác sĩ chuyên khoa, điều này gây mệt mỏi, tốn thời gian và cách tiếp cận có khả năng bị phân tán trong việc chăm sóc sức khỏe của họ. Một hệ thống giám sát lý tưởng sẽ bao gồm các giải pháp sáng tạo, nhiều trung tâm năng lực, phòng khám với nhiều lựa chọn chăm sóc tại chỗ và cải tiến chăm sóc xe cứu thương.

Trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Anh, các bác sĩ đa khoa – những người có thể so sánh với các bác sĩ chăm sóc chính ở Hoa Kỳ – được trả công cho các dịch vụ của họ thông qua mức định suất và / hoặc phí dịch vụ, điều này tạo ra sự cạnh tranh trên thị trường cho bệnh nhân. Nó cũng tạo ra tình huống nếu bác sĩ đa khoa giao bệnh nhân cho bác sĩ chuyên khoa quá nhanh, họ có thể mất một phần kinh phí. 

Mặt khác, nếu bác sĩ gia đình quá cẩn thận hoặc quá dè dặt trong việc chuyển tiếp bệnh nhân cho các bác sĩ chuyên khoa, bệnh nhân có thể cảm thấy rằng họ đã bị từ chối tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe thứ cấp.

4. Bảo hiểm chăm sóc dài hạn

Nói đến việc chăm sóc lâu dài, người giám sát không phải là người. Thay vào đó, chúng là những yêu cầu phải được đáp ứng trước khi một cá nhân có thể nhận được bất kỳ khoản thanh toán nào từ chương trình bảo hiểm chăm sóc dài hạn của họ  .

Hầu hết các hợp đồng bảo hiểm chăm sóc dài hạn đều yêu cầu sự chăm sóc dài hạn cần thiết về mặt y tế đối với bệnh tật hoặc thương tật. Do đó, nhiều công ty tự tiến hành đánh giá xem liệu tiêu chuẩn này có được đáp ứng hay không, và đôi khi họ sử dụng quá mức bác sĩ của bệnh nhân. Một số chính sách yêu cầu bệnh nhân không thể tự mình hoàn thành một số hoạt động hàng ngày, chẳng hạn như tắm rửa, đi lại, mặc quần áo và ăn uống.

5. Câu hỏi thường gặp

5.2 Tại sao Gatekeeping trong chăm sóc sức khỏe lại quan trọng?

6. Điểm mấu chốt

Có cả khía cạnh tích cực và tiêu cực đối với công việc giám sát, đối với cả hệ thống chăm sóc sức khỏe và từng bệnh nhân. Rõ ràng là phải thực hiện các cải tiến để có thể liên lạc linh hoạt và dễ dàng giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ở các điểm đầu vào khác nhau. 

Bác sĩ gia đình nên có thể nhanh chóng tham khảo ý kiến ​​bác sĩ chuyên khoa để xác nhận hoặc loại bỏ các lo ngại lâm sàng, và bác sĩ chuyên khoa phải có thể chuyển hướng dẫn chi tiết cho bác sĩ để có thể tiếp tục theo dõi.