Bạn đã biết về “hạn mức chi trả tối đa” trong bảo hiểm là gì và nó hoạt động như thế nào? Đây là một khoản chi phí rất quan trọng bạn cần phải nắm rõ trước khi bắt đầu tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe nào. Trong bài viết này, Medplus sẽ giúp bạn có thêm thông tin về thuật ngữ này.
1. Hạn mức chi trả tối đa là gì?
Đây là số tiền tự trả tối đa là tổng số tiền bạn có thể trả trong thời hạn hợp đồng bảo hiểm sức khỏe (thường là một năm) cho các dịch vụ y tế được chi trả và các đơn thuốc. Khi bạn đạt đến giới hạn này đối với các dịch vụ và chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới, chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ thanh toán 100% chi phí của các quyền lợi được bảo hiểm.
Việc xác định trước giới hạn của hạn mức chi trả tối đa giúp các chủ hợp đồng lập kế hoạch cho chi phí chăm sóc sức khỏe của họ để tránh các chi phí phát sinh ngoài dự kiến.
Hãy tìm hiểu thêm về cách thức hoạt động, cách so sánh với khoản khấu trừ bảo hiểm sức khỏe và các loại mức của hạn mức chi trả tối đa bên dưới bài viết này nhé!
Hạn mức chi trả tối đa giới hạn số tiền bạn có thể chi tiêu — ngoài phí bảo hiểm — cho các dịch vụ y tế được chi trả trong thời hạn hợp đồng. Khi bạn đạt đến hạn mức chi trả tối đa, chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán 100% chi phí của các quyền lợi được đài thọ. Hạn mức chi trả tối đa của bạn sẽ đặt lại khi bắt đầu giai đoạn chính sách sau. Bạn có thể chi tiêu tối đa tiền túi của mình cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.
Giả sử bạn đã đăng ký một chương trình bảo hiểm sức khỏe với khoản khấu trừ 30.000.000 đồng, hạn mức chi trả tối đa là 60.000.000 đồng và 20% đồng bảo hiểm. Dưới đây là cách áp dụng hạn mức chi trả tối đa của bạn nếu bạn cần phẫu thuật với chi phí 180.000.000 đồng:
- Trước tiên, bạn sẽ thanh toán khoản khấu trừ 000.000 đồng.
- Sau đó, bạn sẽ trả 20% đồng bảo hiểm cho các chi phí còn lại (tức là 20% x 000.000 đồng = 36.000.000 đồng).
Tổng chi phí của bạn sẽ là 66.000.000 đồng (30.000.000+36.000.000 đồng), vượt quá hạn mức chi trả tối đa của bạn là 60.000.000 đồng. Trong trường hợp này, công ty bảo hiểm của bạn sẽ thanh toán cho tất cả các quyền lợi được bảo hiểm trên 60.000.000 đồng cho phẫu thuật của bạn và bất kỳ dịch vụ chăm sóc y tế được đài thọ nào mà bạn nhận được trong thời gian còn lại của năm kế hoạch.
Hạn mức chi trả trả tối đa không bao gồm phí bảo hiểm, phí thanh toán theo số dư hoặc các dịch vụ y tế mà chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn không chi trả.
2. Hạn mức chi trả tối đa hoạt động như thế nào?
Trong bất kỳ năm nào của chương trình bảo hiểm sức khỏe, hạn mức chi trả tối đa là số tiền bạn phải trả cho các dịch vụ y tế mà chương trình của bạn đài thọ. Khi bạn đạt đến giới hạn này, bạn sẽ không tiếp tục thanh toán các khoản khấu trừ cho các quyền lợi được bảo hiểm, đồng bảo hiểm, đồng thanh toán hoặc đồng thanh toán theo toa. Chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ chi trả 100% chi phí còn lại cho các dịch vụ và chăm sóc trong mạng lưới.
Một số chương trình bảo hiểm sức khỏe không tính tất cả các khoản khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc các khoản thanh toán ngoài mạng lưới của bạn vào số tiền tự trả tối đa.
Các số tiền khác nhau tính vào hạn mức chi trả tối đa của bạn, bao gồm:
- Khấu trừ: Đây là số tiền mà bạn nợ cho các dịch vụ y tế được đài thọ trước khi chương trình sức khỏe của bạn bắt đầu thanh toán.
- Đồng bảo hiểm: Đồng bảo hiểm là phần chi phí của bạn cho các dịch vụ y tế được đài thọ, thường được tính theo tỷ lệ phần trăm của số dư sau khi thanh toán khoản khấu trừ của bạn. Đồng bảo hiểm sẽ dừng khi bạn đạt đến giới hạn hạn mức chi trả tối đa, vì vậy bạn sẽ không tiếp tục thanh toán khi đạt đến số tiền này.
- Đồng thanh toán: Đồng thanh toán là số tiền cố định mà bạn trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ sau khi thanh toán khoản khấu trừ của mình. Nó có thể áp dụng cho các dịch vụ như thuốc theo toa, thăm khám bác sĩ và xét nghiệm trong bệnh viện mạng.
Nếu nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn tính phí cao hơn chương trình của bạn đài thọ cho một dịch vụ, bạn có thể phải trả khoản chênh lệch.
3. Các cấp bậc kim loại
Các chương trình sức khỏe được bán thông qua các công ty bảo hiểm có sẵn ở bốn hạng kim loại: Đồng, Bạc, Vàng và Bạch kim – dựa trên việc chia sẻ chi phí chăm sóc sức khỏe giữa bạn và chương trình. Các kế hoạch cấp cao hơn trả một tỷ lệ phần trăm chi phí được bảo hiểm cao hơn và do đó thường có hạn mức chi trả tối đa thấp hơn (so với các gói cấp thấp hơn).
Bảng dưới đây cho thấy cách chi phí giữa các gói khác nhau:
| Loại kim loại | Bạn trả | Bảo hiểm trả |
| Đồng | 40% | 60% |
| Bạc | 30% | 70% |
| Vàng | 20% | 80% |
| Bạch kim | 10% | 90% |
Việc tăng số tiền mà gói của bạn trả từ Đồng lên Bạch kim không liên quan đến chất lượng dịch vụ chăm sóc mà bạn sẽ nhận được.
Gói đồng có phí bảo hiểm thấp nhất, nhưng bạn có thể có hạn mức chi trả tối đa cao nhất khi bạn cần chăm sóc. Tương tự, các chương trình Bạch kim có phí bảo hiểm hàng tháng cao nhất, nhưng bạn sẽ có hạn mức chi trả tối đa thấp nhất khi nhận dịch vụ chăm sóc được đài thọ.
Thông qua các công ty bảo hiểm khác nhau trên thị trường, một số cá nhân và hộ gia đình có thể nhận được các khoản tín dụng thuế phí bảo hiểm để giảm phí bảo hiểm của họ hoặc loại bỏ hoàn toàn.
4. Các loại hạn mức chi trả tối đa
Bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm gia đình sẽ có hạn mức chi trả tối đa cho từng cá nhân và hạn mức chi trả tối đa dành cho gia đình.
- Hạn mức chi trả tối đa của cá nhân : Đây là tổng số tiền mà mỗi người được bảo hiểm có thể trả cho các chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm. Khi một cá nhân đạt đến giới hạn này, chương trình bảo hiểm sẽ trả 100% quyền lợi được bảo hiểm của họ
- Hạn mức chi trả tối đa của gia đình : Thường gấp đôi hạn mức chi trả tối đa của cá nhân, đây là số tiền mà tất cả các thành viên trong gia đình chung trả cho các khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán khi xác định xem đã đạt đến giới hạn hay chưa. Khi đã đạt hạn mức chi trả tối đa của gia đình, chương trình sẽ thanh toán cho tất cả các dịch vụ chăm sóc được đài thọ ngay cả khi một hoặc nhiều thành viên trong gia đình không đạt hạn mức chi trả tối đa của cá nhân.
5. Hạn mức chi trả tối đa so với khoản khấu trừ
Hóa đơn hàng tháng bạn phải trả cho công ty bảo hiểm chỉ là phần nổi của tảng băng chìm liên quan đến tổng chi phí chăm sóc sức khỏe. Bạn sẽ cần tính đến số tiền được khấu trừ và số tiền chi trả tối đa để ước tính tổng chi tiêu của mình cho việc chăm sóc sức khỏe. Khoản khấu trừ khác với số tiền tự trả tối đa trong chương trình của bạn là số tiền đầu tiên bạn trả cho các dịch vụ y tế được đài thọ trước khi công ty bảo hiểm của bạn tính các chi phí được đài thọ sau đó. Tuy nhiên, số tiền khấu trừ sẽ đạt đến hạn mức chi trả tối đa.
Bạn sẽ trả phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn cho các chương trình bảo hiểm sức khỏe với khoản khấu trừ cao hơn vì bạn đang cam kết chi phí tự trả cao hơn.
Khi khoản khấu trừ đã được đáp ứng, bạn sẽ thanh toán đồng bảo hiểm và đồng thanh toán, tùy thuộc vào loại hình chăm sóc mà bạn nhận được. Đồng bảo hiểm thường là một tỷ lệ phần trăm của chi phí được bảo hiểm, trong khi đồng thanh toán thường là một số tiền nhất định, chẳng hạn như 200.000 đồng cho các dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện mạng. Các khoản thanh toán chung này cùng với khoản khấu trừ của bạn được tính hạn mức chi trả tối đa của bạn.
| Hạn mức chi trả tối đa | Khoản khấu trừ |
| Giới hạn về số tiền bạn có thể chi cho các chi phí được bảo hiểm | Những gì bạn phải trả trước khi công ty bảo hiểm của bạn bắt đầu thanh toán cho bất kỳ chi phí được bảo hiểm nào, ngoài chăm sóc phòng ngừa |
| Một khoản thanh toán chung mà bạn đóng cho các dịch vụ được bảo hiểm, bao gồm khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm | Góp phần đạt đến hạn mức chi trả tối đa của bạn |
6. Kết luận
Việc hiểu rõ các khoản phí như hạn mức chi trả tối đa, khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm, đồng thanh toán sẽ giúp bạn chọn được gói bảo hiểm sức khỏe tốt nhất và không phát sinh thêm chi phí nào. Vì vậy, trước khi tham gia chương trình bảo hiểm nào, hãy chắc rằng bạn đã nắm đủ các thông tin quan trọng trên nhé!
