Trục lợi bảo hiểm y tế là gì? Pháp luật xử lý các trường hợp trục lợi này ra sao?

Hiện nay thực trạng trục lợi bảo hiểm y tế diễn ra khá phổ biến với nhiều hình thức khác nhau nhằm đạt được mục đích của mình. Vậy hành vi trục lợi bảo hiểm y tế đó diễn ra dưới những hình thức nào và nguyên nhân do đâu mà xảy ra các hành vi trục lợi? Pháp luật Việt Nam truy tố hành vi trục lợi này như thế nào? Cùng Medplus tham khảo qua nội dung bài viết dưới đây bạn nhé.

1. Tìm hiểu bảo hiểm y tế là gì?

Việc tham gia BHYT đem lại nhiều lợi ích khi người dân ốm đau, cần khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của nhà nước. Trên hết, quỹ bảo hiểm y tế là sự chung tay của cả cộng đồng và xã hội, chia sẻ với người bệnh cùng gia đình cũng như góp phần nâng cao sức khỏe nhân dân.

Khi bị ốm đau, bệnh tật, người có BHYT sẽ được khám chữa tại các bệnh viện Nhà nước với mức chi trả từ 80 – 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến và từ 30 – 70% đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến.

Thời hạn BHYT là 1 năm, tái tục hàng năm, đóng phí một lần với bảo hiểm y tế hộ gia đìng, đóng phí hàng tháng với người tham gia bảo hiểm y tế doanh nghiệp.

Có nên mua bảo hiểm y tế không?

Nên mua bảo hiểm y tế vì nó sẽ đáp ứng mọi nhu cầu cần thiết cho gia đình bạn:

• Có hai loại BHYT là bảo hiểm bắt buộc và bảo hiểm tự nguyện với mức phí đóng đều thấp. Với BHYT tự nguyện, số phí người tham gia phải đóng phụ thuộc vào nghề nghiệp và thu nhập của người đó. Hiện theo quyết định mới nhất, BHYT đang ở mức 4.5% mức lương và phụ cấp lương theo pháp luật quy định (trong đó doanh nghiệp sẽ chịu trách nhiệm đóng 3%, người lao động đóng 1.5%).
• BHYT sẽ giúp bạn hỗ trợ mọi chi phí khám chữa bệnh, tiền thuốc, chi phí nằm viện phẫu thuật, chi phí sinh con,…nằm trong phạm vi quy định của Nhà nước.

2. Trục lợi bảo hiểm y tế là gì?

2.1. Khái niệm

Trục lợi bảo hiểm y tế được hiểu là hành vi lừa đảo bất hợp pháp nhằm tìm kiếm lợi nhuận cho mình từ công ty bảo hiểm.

Hiện nay tình trạng gian lận, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại rất lớn cho Quỹ BHYT cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc trục lợi xảy ra ở hai quá trình chính bao gồm: Trục lợi trong tham gia BHYT (thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT) và trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT.

Điển hình có thể nhận biết một số hành vi trục lợi bảo hiểm y tế như sau:

• Không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi khám chữa bệnh BHYT.
• Người dân đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong năm; đi khám cùng lúc tại nhiều bệnh viện; có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa ra bệnh viện này thì đã nhập viện ở bệnh viện khác.
• Nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.
• Nhiều cơ sở y tế chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng và tăng số lượng chữa bệnh nội trú và ngoại trú, kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú của bệnh nhân…

2.2. Phân loại hình thức trục lợi bảo hiểm y tế

Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế càng ngày càng trở nên khó kiểm soát bởi những hành vi thực hiện vô cùng tinh vi. Tuy nhiên, chúng ta có thể phân loại hành vi này thành 2 loại.

2.2.1. Hình thức trục lợi cứng

Đây là một trong những hành vi mà người bảo hiểm cố tình dàn dựng nên một vụ tổn thất về vật chất để được bồi thường từ công ty bảo hiểm, số tiền bồi thường này đáng ra họ không được hưởng.

2.2.2. Hình thức trục lợi mềm

Trục lợi mềm hay còn gọi là trục lợi cơ hội, đây là hành vi người được bảo hiểm khai báo không trung thực. Đây cũng là hành vi phát sinh khi lập hồ sơ giả, hay đã xảy ra tổn thất rồi mới đi mua bảo hiểm. Ví dụ: khai tăng số tiền bị tổn thất,…

3. Pháp luật xử lý các trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế ra sao?

Tại Việt Nam, pháp luật đã có những quy định xử lý đối với các hành vi trục lợi bảo hiểm y tế. Cụ thể

3.1. Quy trách nhiệm hành chính

Chính phủ đã ban hành Nghị định số 98/2013/NĐ-CP vào tháng 8/2013 về xử phạt hành chính đối với các chủ thể có hành vi gian dối, giả mạo tài liệu hồ sơ yêu cầu bồi hoàn sẽ bị xử phạt từ 90 đến 100 triệu đồng.

3.2. Quy trách nhiệm dân sự

Khi phát hiện ra người được bảo hiểm có những hành vi trục lợi bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bảo hiểm, chấm dứt hợp đồng, vô hiệu hóa hợp đồng.

3.3. Quy trách nhiệm hình sự

Ở Việt Nam, đã bổ sung các quy định cho hành vi phi đạo đức này ở Điều 213 – Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, Điều 214 – Gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 – gian lận trong bảo hiểm y tế, cuối cùng là trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm tai nạn của người lao động quy định ở Điều 216. Tất cả quy định trên đã được thi hành từ ngày 01/01/2018 cho đến nay.

3.4. Trục lợi bảo hiểm y tế bị xử phạt hành chính bao nhiêu tiền?

Tùy vào từng hành vi trục lợi BHYT mà người vi phạm có thể bị xử phạt theo quy định tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế:

Hành vi		Mức phạt
Cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh:	Chưa làm thiệt hại đến Quỹ BHYT	01 – 02 triệu đồng (Điểm a khoản 1 Điều 84)
	Làm thiệt hại đến Quỹ BHYT	03 – 05 triệu đồng (Điểm a khoản 1 Điều 84)
Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có hoặc không đúng người bệnh:	Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng	200.000 – 500.000 đồng (Khoản 1 Điều 85)
	Mức vi phạm từ 01 – dưới 02 triệu đồng	500.000 – 01 triệu đồng (Điểm a khoản 2 Điều 85)
	Mức vi phạm từ 02 – dưới 05 triệu đồng	01 – 02 triệu đồng (Điểm b khoản 2 Điều 85)
	Mức vi phạm từ 05 – dưới 10 triệu đồng	03 – 05 triệu đồng (Điểm c khoản 2 Điều 85)
	Mức vi phạm từ 10 – dưới 15 triệu đồng	05 – 10 triệu đồng (Điểm d khoản 2 Điều 85)
	Mức vi phạm từ 10 – dưới 25 triệu đồng	10 – 15 triệu đồng (Điểm đ khoản 2 Điều 85)
	Mức vi phạm từ 25 – dưới 50 triệu đồng	15 – 20 triệu đồng (Điểm e khoản 2 Điều 85)
	Mức vi phạm từ 50 – dưới 80 triệu đồng	20 – 25 triệu đồng (Điểm g khoản 2 Điều 85)
	Mức vi phạm 80 triệu đồng trở lên	25 – 30 triệu đồng (Điểm h khoản 2 Điều 85)
Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng:	Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng	500.000 – 01 triệu đồng (Điểm a khoản 1 Điều 86)
	Mức vi phạm từ 01 – dưới 03 triệu đồng	01 – 03 triệu đồng (Điểm a khoản 2 Điều 86)
	Mức vi phạm từ 03 – dưới 05 triệu đồng	03 – 05 triệu đồng (Điểm b khoản 2 Điều 86)
	Mức vi phạm từ 05 – dưới 10 triệu đồng	05 – 10 triệu đồng (Điểm c khoản 2 Điều 86)
	Mức vi phạm từ 10 – dưới 20 triệu đồng	10 – 20 triệu đồng (Điểm d khoản 2 Điều 86)
	Mức vi phạm từ 20 – dưới 30 triệu đồng	20 – 30 triệu đồng (Điểm đ khoản 2 Điều 86)
	Mức vi phạm từ 30 – dưới 40 triệu đồng	30 – 40 triệu đồng (Điểm e khoản 2 Điều 86)
	Mức vi phạm từ 40 – dưới 50 triệu đồng	40 – 50 triệu đồng (Điểm g khoản 2 Điều 86)
	Mức vi phạm từ 50 – dưới 60 triệu đồng	50 – 60 triệu đồng (Điểm h khoản 2 Điều 86)
	Mức vi phạm 60 triệu đồng trở lên	60 – 70 triệu đồng (Điểm i khoản 2 Điều 86)
Xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng với thông tin trên thẻ:	Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng	Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 – 500.000 đồng (Khoản 1 Điều 90)
	Mức vi phạm từ 01 – dưới 05 triệu đồng	01 – 02 triệu đồng (Điểm a khoản 2 Điều 90)
	Mức vi phạm từ 05 – dưới 10 triệu đồng	02 – 03 triệu đồng (Điểm b khoản 2 Điều 90)
	Mức vi phạm từ 10 – dưới 15 triệu đồng	03 – 04 triệu đồng (Điểm c khoản 2 Điều 90)
	Mức vi phạm từ 15 – dưới 20 triệu đồng	04 – 05 triệu đồng (Điểm d khoản 2 Điều 90)
	Mức vi phạm từ 20 – dưới 40 triệu đồng	05 – 06 triệu đồng (Điểm đ khoản 2 Điều 90)
	Mức vi phạm từ 40 triệu đồng trở lên	06 – 07 triệu đồng (Điểm e khoản 2 Điều 90)
Lạm dụng việc chỉ định và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và dịch vụ y tế khác quá mức cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế:	Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng	500.000 – 01 triệu đồng (Điểm b khoản 1 Điều 95)
	Mức vi phạm từ 01 – dưới 05 triệu đồng	01 – 02 triệu đồng (Điểm a khoản 3 Điều 95)
	Mức vi phạm từ 05 – dưới 10 triệu đồng	02 – 03 triệu đồng (Điểm b khoản 3 Điều 95)
	Mức vi phạm từ 10 – dưới 20 triệu đồng	03 – 05 triệu đồng (Điểm c khoản 3 Điều 95)
	Mức vi phạm từ 20 – dưới 40 triệu đồng	05 – 10 triệu đồng (Điểm d khoản 3 Điều 95)
	Mức vi phạm từ 40 – dưới 60 triệu đồng	10 – 20 triệu đồng (Điểm đ khoản 3 Điều 95)
	Mức vi phạm từ 60 – dưới 80 triệu đồng	20 – 30 triệu đồng (Điểm e khoản 3 Điều 95)
	Mức vi phạm từ 80 triệu đồng trở lên	30 – 40 triệu đồng (Điểm g khoản 3 Điều 95)