Lý do chính mà hầu hết mọi người mua chính sách bảo hiểm sức khỏe là để đảm bảo tài chính và yên tâm trong các trường hợp cấp cứu y tế.
Tuy nhiên, sau khi trải qua một thủ tục y tế phức tạp, hoặc bạn vừa hồi phục sau một trận ốm, điều cuối cùng bạn là yêu cầu bảo hiểm sức khỏe của mình bị từ chối. Thật không may, đây có thể là một khả năng xảy ra trong trường hợp có sai sót trong quá trình xác nhận quyền sở hữu.
Tuy nhiên, bạn có biết rằng bạn có thể khiếu nại quyết định này và yêu cầu công ty bảo hiểm chấp thuận yêu cầu của bạn ngay cả khi bị từ chối không? Hãy cùng Medplus tìm hiểu vấn đề này. Dưới đây là cách thực hiện:
1. Các bước cần làm theo nếu yêu cầu bảo hiểm sức khỏe của bạn bị từ chối
Ngay cả sau khi yêu cầu bảo hiểm sức khỏe đã bị từ chối, bạn có thể yêu cầu công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn xem xét lại. Để làm như vậy, bạn cần thuyết phục họ rằng yêu cầu của bạn là thật 100%. Trước tiên, bạn cần biết rằng nó đã bị từ chối và sau đó bạn có thể tiếp tục bằng cách làm theo các bước sau:
Bước 1: Hiểu lý do tại sao yêu cầu bị từ chối
Điều đầu tiên bạn nên làm là tìm lý do khiếu nại của bạn bị từ chối, vì chỉ khi bạn biết lý do, bạn mới có thể cố gắng khắc phục nó.
Công ty bảo hiểm có thể từ chối yêu cầu bồi thường do các vấn đề với hóa đơn hoặc chứng từ, vì vậy hãy kiểm tra xem có bất kỳ sai sót nào trong biểu mẫu yêu cầu đã gửi của bạn hoặc bất kỳ sai sót nào trong các tài liệu bạn đã gửi hay không. Một lý do khác có thể là do công ty bảo hiểm có thể cảm thấy việc bạn nhập viện là không chính đáng.
Tuy nhiên, nếu lý do là bạn chưa xóa thời gian chờ đợi hoặc chính sách của bạn đã hết hạn, hãy lưu ý rằng yêu cầu của bạn sẽ không đủ điều kiện.
Bước 2: Liên hệ với công ty bảo hiểm, TPA và bệnh viện của bạn
Nếu bạn cho rằng mình có lý do để đăng ký lại khi yêu cầu bị từ chối, bạn cần liên hệ với công ty bảo hiểm của mình và đại diện bên thứ ba hoặc TPA để thông báo cho họ về việc khởi kiện lại yêu cầu.
Bạn có thể phản đối tranh chấp liên quan đến khiếu nại qua các cuộc gọi hoặc email. Bạn nên có một email bằng văn bản để có bằng chứng về thông tin liên lạc của bạn. Điều quan trọng là liên hệ với bệnh viện và đề cập đến các chi tiết được hỏi.
Bước 3: Thu thập tài liệu, dữ liệu hoặc bằng chứng thích hợp
Dựa trên lý do khiếu nại của bạn bị từ chối, bạn có thể cần phải sửa một số thông tin:
- Nếu lý do là thiếu hoặc tài liệu không chính xác, hãy sửa lỗi này bằng cách cung cấp các tài liệu cần thiết với các chi tiết chính xác và được chứng thực.
- Nếu có bất kỳ lỗi nào trong biểu mẫu yêu cầu của bạn, chẳng hạn như tên của bạn và số chính sách, hãy kiểm tra kỹ lưỡng và sửa chúng lại.
- Trong trường hợp yêu cầu của bạn bị từ chối vì công ty bảo hiểm của bạn cảm thấy rằng thủ tục nhập viện hoặc thủ tục y tế được coi là không cần thiết, bạn có thể gửi thư hoặc đơn thuốc của bác sĩ điều trị đề nghị nhập viện cũng như bất kỳ báo cáo chẩn đoán trước khi nhập viện nào để thuyết phục Công ty bảo hiểm hoặc TPA của bạn rằng điều đó là cần thiết để trải qua quá trình điều trị và ở lại bệnh viện.
Bạn có thể liên hệ với đại diện của công ty bảo hiểm hoặc nhờ sự giúp đỡ của đại diện TPA của bạn để mở lại trường hợp của bạn và sửa mẫu yêu cầu và tài liệu của bạn.
Bước 4: Nộp đơn lại
Khi bạn đã tổng hợp tất cả các tài liệu, dữ kiện và bất kỳ thông tin bổ sung nào để hỗ trợ cho yêu cầu của mình, đây là những gì bạn phải làm:
- Viết một lá thư chính thức cho công ty bảo hiểm và TPA của bạn, bao gồm một tuyên bố bao gồm lý do của bạn để yêu cầu bồi thường là xác thực và hợp lệ, cũng như số hợp đồng chính xác và chi tiết yêu cầu bồi thường.
- Gửi thư này cho công ty bảo hiểm của bạn cùng với tất cả các tài liệu thích hợp và một ghi chú có chứa ý kiến y tế của một chuyên gia y tế được cấp phép để chứng minh cho yêu cầu này.
Hãy nhớ rằng bạn có thể thực hiện nhiều lần kháng nghị để xác thực xác nhận quyền sở hữu.
Nếu bạn không nhận được phản hồi từ công ty bảo hiểm sức khỏe của mình trong vòng 30 ngày, hãy chuyển sang Bước 5.
Bước 5: Nếu cần, hãy đến văn phòng thanh tra gần nhất
Nếu bạn không hài lòng với cách giải quyết của công ty bảo hiểm, bạn có thể liên hệ với văn phòng Thanh tra gần nhất trong vòng 30 ngày kể từ ngày công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn phản hồi.
Thanh tra viên sẽ đóng vai trò là người hòa giải và sẽ đưa ra khuyến nghị liên quan đến việc bạn khiếu nại quyết định của công ty bảo hiểm.
Bước 6: Nộp đơn kiện trước tòa án
Trong những trường hợp nghiêm trọng hơn, nếu bạn cũng không hài lòng với cách giải quyết của Thanh tra viên, thì phương án cuối cùng là bạn có thể nộp đơn kiện lên tòa án. Tuy nhiên, hãy nhớ rằng điều này có thể yêu cầu trợ giúp pháp lý, điều này có thể khiến chi phí cao hơn hóa đơn y tế của bạn và cũng sẽ tốn thời gian.
2. Tại sao yêu cầu bảo hiểm sức khỏe của bạn bị từ chối?
Mặc dù có bảo hiểm sức khỏe là điều cần thiết, nhưng cũng cần biết rằng nó đi kèm với một số điều khoản và điều kiện nhất định. Do đó, có một số yếu tố có thể dẫn đến việc từ chối yêu cầu bảo hiểm sức khỏe, chẳng hạn như sau:
- Biểu mẫu yêu cầu hoặc tài liệu chính sách có thông tin sai – Nếu bạn đã cung cấp bất kỳ thông tin không chính xác nào trong biểu mẫu yêu cầu (chẳng hạn như tên bệnh nhân, tên bác sĩ hoặc tình trạng sức khỏe) hoặc nếu bạn không tiết lộ bất kỳ thông tin nào trong tài liệu chính sách của mình (chẳng hạn như bất kỳ điều kiện y tế sẵn có), yêu cầu của bạn có thể bị từ chối.
- Xem xét các loại trừ của hợp đồng bảo hiểm – Tất cả các hợp đồng bảo hiểm đều có một nhóm loại trừ, trong đó các bệnh hoặc điều trị cụ thể không được bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm. Chúng có thể bao gồm chấn thương liên quan đến thể thao mạo hiểm, phẩu thuật thẩm mỹ hoặc các phương pháp điều trị thay thế. Vì vậy, nếu bạn yêu cầu bồi thường cho những tình huống này, bạn sẽ bị từ chối.
- Nộp đơn yêu cầu trong thời gian chờ đợi – Đối với một số tình trạng hoặc phương pháp điều trị đã có từ trước, sẽ có thời gian chờ đợi và bạn không thể yêu cầu bồi thường liên quan đến các tình trạng đó trước khi thời gian chờ đợi này kết thúc.
- Các tài liệu đã được gửi sai – Trong trường hợp bạn đã nộp sai các tài liệu cho yêu cầu (bao gồm báo cáo y tế, hóa đơn bệnh viện, tóm tắt giấy xuất viện và đơn thuốc) mà không kiểm tra kỹ chúng, có thể dẫn đến việc bị từ chối.
- Vượt quá thời hạn nộp đơn yêu cầu bồi thường – Các công ty bảo hiểm sẽ cho bạn một khoảng thời gian nhất định để nộp đơn yêu cầu bồi thường, thường là 60 đến 90 ngày kể từ ngày xuất viện. Nếu bạn vượt quá thời hạn này, yêu cầu của bạn có thể bị từ chối.
- Bạn đã sử dụng hết số tiền bảo hiểm – Nói chung, hợp đồng bảo hiểm của bạn sẽ có một số tiền bảo hiểm nhất định và sau khi đã sử dụng hết số tiền bảo hiểm trước đó trong năm, một số công ty bảo hiểm sẽ từ chối các yêu cầu mới.
- Chính sách đã hết hạn – Nếu bạn quên gia hạn chính sách của mình đúng thời hạn và chính sách đã hết hiệu lực, mọi khiếu nại bạn gửi sẽ bị từ chối. Ngay cả khi đang trong thời gian gia hạn chính sách, các khiếu nại có thể không được chấp nhận.
3. Làm thế nào bạn có thể hạn chế rủi ro yêu cầu bảo hiểm sức khỏe của bạn bị từ chối?
Như có câu nói, “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Và vì vậy điều quan trọng là bạn phải biết những biện pháp phòng ngừa nào bạn có thể thực hiện để đảm bảo rằng yêu cầu bảo hiểm sức khỏe của bạn không bị từ chối.
- Không có bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc thanh toán phí bảo hiểm sức khỏe của bạn.
- Hãy nhớ xem kỹ tài liệu chính sách và lưu ý các điều khoản và điều kiện, các khoản loại trừ, khoản khấu trừ và đồng thanh toán.
- Đảm bảo rằng tất cả các chi tiết của bạn, như tên, địa chỉ, v.v. trên tất cả các tài liệu đều giống và chính xác 100%.
- Thu thập tất cả các giấy tờ cần thiết và các bằng chứng cần thiết như hóa đơn y tế, đơn thuốc của bác sĩ, tại thời điểm nhập viện.
- Đảm bảo rằng bạn gửi yêu cầu bồi thường trong thời hạn, thường là 30-90 ngày kể từ ngày nhập viện.
- Gửi tất cả hồ sơ và tài liệu y tế cho quản trị viên bên thứ ba (TPA) và trong trường hợp chi phí sau khi nhập viện, việc này phải được thực hiện trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhập viện.
- Luôn tạo bản sao của tất cả các tài liệu đã nộp cùng với đơn yêu cầu cho TPA, để tham khảo trong tương lai.
- Kiểm tra kỹ mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm trước khi gửi để đảm bảo rằng nó có tất cả các thông tin chính xác. Bạn thậm chí có thể giữ nhiều biểu mẫu tiện dụng trong trường hợp bạn làm sai và cần điền lại.
Nếu bạn nộp đơn yêu cầu bảo hiểm sức khỏe và bị từ chối, đó có thể là một khoảng thời gian rất phức tạp. Tốt hơn hết là bạn nên cố gắng và tránh bị từ chối hơn là thực hiện những biện pháp khắc phục hậu quả sau khi thực tế xảy ra.
Cố gắng đảm bảo không cho công ty bảo hiểm của bạn lý do để từ chối yêu cầu của bạn và luôn gia hạn hợp đồng bảo hiểm sức khỏe của bạn đúng hạn để hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực và bạn có thể nộp đơn yêu cầu trong bất kỳ trường hợp khẩn cấp y tế nào.
