Quỹ bảo hiểm y tế của nhà nước có quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm. Chính sách chi trả này sẽ phụ thuộc vào bảo hiểm y tế trái tuyến và bảo hiểm đúng tuyến để thực hiện.
Có những trường hợp thăm khám trái tuyến nào được chi trả? Hãy cùng Medplus tham khảo bài viết dưới đây để tránh những thiệt hại không cần thiết về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.
Bảo hiểm y tế trái tuyến và đúng tuyến
Việc thanh toán quyền lợi bảo hiểm được chia thành bảo hiểm y tế trái tuyến và đúng tuyến. Mỗi loại sẽ tương ứng với một chính sách chi trả quyền lợi khác nhau.
- Bảo hiểm y tế đúng tuyến: những trường hợp người tham gia đến khám chữa bệnh đúng với địa chỉ bệnh viện đăng ký ban đầu. Khi đó, người được bảo hiểm sẽ nhận được quyền lợi bảo hiểm cao nhất và hợp lý nhất.
- Bảo hiểm y tế trái tuyến: trường hợp đến khám chữa bệnh không đúng với cơ sở ban đầu được quy định. Lúc này, việc bồi thường sẽ căn cứ vào phân loại cơ sở khám chữa bệnh mà người tham gia bảo hiểm thăm khám. Quyền lợi nhận được có thể từ 40% – 100% chi phí khám chữa bệnh.
Quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế
Nếu sở hữu bảo hiểm, người tham gia có thể hưởng các quyền lợi khi thăm khám và điều trị sức khỏe dựa trên các điều khoản do chính phủ quy định.
- Có thể chọn cơ sở y tế theo nhu cầu về thời gian, không gian, địa điểm. Nếu thay đổi cần báo cáo cho doanh nghiệp bảo hiểm để điều chỉnh, sửa đổi vào đầu mỗi tháng, quý hay năm. Đây là một điểm cần lưu ý vì sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả hoạt động cũng như quyền lợi của bảo hiểm trái tuyến.
- Giảm nhẹ chi phí khám chữa bệnh: doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ quyền lợi bảo hiểm theo quy định của pháp luật tùy theo đối tượng được bảo hiểm tại cơ sở điều trị, loại hình khám chữa bệnh, loại bệnh tật…
Những trường hợp khám trái tuyến nào được chi trả?
Trường hợp khám bệnh trái tuyến, mỗi tình huống được quy định mức chi trả riêng biệt. Khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh tự ý đến thăm khám tại cơ sở không thuộc những cơ sở đúng tuyến được quy định. Do đó, mức đóng của người tham gia bảo hiểm sẽ có sự điều chỉnh.
Cụ thể, Quỹ bảo hiểm có mức chi trả được quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế với chi phí khi người tham gia bảo hiểm được bệnh viện chỉ định điều trị ngoại trú.
Bao gồm tất cả những chi phí khám chữa bệnh: chi phí khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,… theo yêu cầu được thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu.
Như vậy, nếu khách hàng đăng ký tại một cơ sở chữa bệnh mà lại chuyển sang một cơ sở khác, cao hơn thì chỉ nhận được quyền lợi bảo hiểm trọn vẹn khi có chỉ định từ bác sĩ.
Ngược lại nếu không có sự chỉ định của bác sĩ hoặc rơi vào tình huống sự kiện bảo hiểm không được bảo hiểm quyền lợi thì quỹ bảo hiểm sẽ không chấp nhận chi trả.
Tóm lại, bảo hiểm y tế trái tuyến là đối tượng khám chữa bệnh không đúng với cơ sở đăng ký ban đầu khi tham gia bảo hiểm. Vấn đề này có thể dẫn đến trường hợp không đảm bảo hưởng đầy đủ các quyền lợi như khi đúng tuyến.
Trên đây là tất cả những gì Medplus muốn chia sẻ với bạn về quyền lợi của bảo hiểm y tế. Nếu bạn có bất kỳ thắc mắc nào hãy để lại thông tin TẠI ĐÂY để nhận được tư vấn miễn phí từ chúng tôi.
