Bảo hiểm y tế do nhà nước quản lý với mong muốn tất cả người dân đều được chữa trị và hỗ trợ chi phí kinh tế. Tuy nhiên khi rơi vào các trường hợp sau đây, bạn sẽ không được bảo hiểm dù cho có chữa trị đúng tuyến đi chăng nữa.

Hãy cùng Medplus tìm hiểu đó là những trường hợp gì nhé!

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Là một hình thức bảo hiểm do Nhà nước cung cấp và quản lý với mục đích phi lợi nhuận nhằm chăm sóc sức khỏe cộng đồng, bảo hiểm y tế là giải pháp tài chính khi hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị cho người tham gia.

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế hiện nay cho phép tham gia tự nguyện hoặc bắt buộc tham gia tùy vào điều kiện của người tham gia, cụ thể:

2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm bắt buộc

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

• Người lao động

• Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

• Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng phí

• Nhóm được người sử dụng lao động hỗ trợ đóng phí

• Nhóm được cơ quan bảo hiểm xã hội hỗ trợ đóng phí.

Đối với nhóm đối tượng được hỗ trợ tài chính, Nhà nước có thể trợ cấp một phần hoặc toàn bộ chi phí, tùy theo quy định trong luật bảo hiểm hiện nay.

2.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm tự nguyện

Các đối tượng không nằm trong danh sách bắt buộc thì có thể tham gia tự nguyện tùy theo nhu cầu của mình, đối tượng này bao gồm:

• Học sinh, sinh viên

• Thân nhân được người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống cùng nhau trong một hộ gia đình

• Đối tượng có gia đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp

• Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

• Một số đối tượng khác.

Phí bảo hiểm với trường hợp tự nguyện tùy thuộc vào nghề nghiệp và thu nhập của người tham gia nhưng nhìn chung chi phí sẽ chiếm khoảng 4.5% lương và trợ cấp, trong đó doanh nghiệp đóng 3% và người lao động đóng 1.5% còn lại.

3. Các trường hợp không được chi trả bảo hiểm

Với mục đích hỗ trợ người dân trong việc điều trị y tế với các tình trạng bệnh lý nghiệm trọng gây ảnh hưởng lớn đến người bệnh, bảo hiểm y tế đã quy định rõ các trường hợp không được bảo hiểm để có thể có nhiều chi phí hỗ trợ cho các trường hợp bồi thường.

Một số trường hợp không được bảo hiểm như:

• Chi phí khám chữa bệnh của các trường hợp được ngân sách Nhà nước chi trả.

• Nghỉ ngơi sau phẫu thuật hoặc điều trị tại các cơ sở điều dưỡng và chăm sóc sức khỏe,

• Khám sức khỏe thông thường.

• Xét nghiệm, chẩn đoán mang thai, không phục vụ mục đích điều trị.

• Điều trị các tật khúc xạ của mắt, trong trường hợp này thì trẻ em dưới 6 tuổi mới được bảo hiểm chi trả phí thăm khám.

• Thực hiện các hoạt động thẩm mỹ không nhằm mục đích điều trị.

• Lắp ráp các bộ phận thay thế cho bộ phận cũ đã hư hỏng như tay/chân giả, răng giả, mắt kính, máy trợ thính,…

• Trường hợp khám chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp hoặc tai nạn lao động.

•  Khám chữa bệnh do thảm họa tự nhiên gây ra.

• Các trường hợp tự gây ra thương tích hoặc tự tử.

• Trường hợp khám chữa bệnh do nghiện rượu hoặc ma túy dẫn đến tổn thương thể chất và tinh thần.

• Giám định y khoa, giám định pháp y hoặc giám định pháp y tâm thần.

• Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

4. Giải pháp gia tăng quyền lợi, chăm sóc sức khỏe tối đa

Từ những trường hợp được liệt kê, bạn có thể thấy không phải lúc nào bảo hiểm y tế cũng chi trả cho việc điều trị của bạn, do đó bạn nên tìm hiểu và kết hợp với các gói bảo hiểm khác để gia tăng sự bảo vệ.

Gói bảo hiểm xu hướng hiện này là gói bảo hiểm nhân thọ kèm theo sản phẩm bảo vệ sức khỏe.Loại bảo hiểm này có mức phí thấp nhưng lại cung cấp nhiều quyền lợi thiết thực giúp gia tăng phạm vi bảo vệ. Chẳng hạn như:

• Quyền lợi điều trị tại hệ thống bệnh viện nước ngoài hoặc bệnh viện quốc tế ở Việt Nam.

• Quyền lợi bệnh hiểm nghèo, được chi trả số tiền rất lớn trước rủi ro bệnh ung thư, bệnh nan y hoặc những mục không được bảo hiểm y tế đáp ứng.

• Quyền lợi được bảo vệ toàn diện trước rủi ro kết hợp chủ động tích lũy và đầu tư sinh lời hiệu quả.

5. Kết luận

Việc tham gia bảo hiểm y tế là lựa chọn cần thiết cho mỗi cá nhân nhưng có những trường hợp mà bảo hiểm y tế còn hạn chế về mặt quyền lợi.

Lúc này bạn nên tham gia thêm các gói bảo hiểm nhân thọ để được chăm sóc và bảo vệ kịp thời trước các rủi ro.

Medplus luôn sẵn sàng tư vấn các thắc mắc của bạn tại đây hoặc qua số hotline 0931 338 854.