Phân biệt điều trị nội trú và ngoại trú trong quyền lợi bảo lãnh viện phí

Dịch vụ bảo lãnh viện phí của bảo hiểm sức khỏe được biết đến là quyền lợi tốt và hữu dụng khi khách hàng có nhu cầu thăm khám và điều trị sức khỏe. Với dịch vụ này, khách hàng sẽ được hưởng quyền lợi điều trị nội trú, ngoại trú, điều trị bệnh tật, nha khoa, thai sản… mà không lo đến gánh nặng chi phí.

Tuy nhiên, nhiều trong chúng ta vẫn chưa thật sự hiểu rõ hai khái niệm về điều trị nội trú và ngoại trú trong dịch vụ bảo lãnh viện phí và không biết hai quyền lợi này có gì khác nhau? Cùng Medplus giải đáp qua bài viết này nhé.

1. Một số khái niệm liên quan đến dịch vụ bảo lãnh viện phí

Dịch vụ bảo lãnh viện phí của bảo hiểm sức khỏe giúp khách hàng giảm bớt gánh nặng chi phí nằm viện, khám chữa bệnh mà không cần bận tâm tới việc thu thập hồ sơ yêu cầu bồi thường.

Theo đó, công ty bảo hiểm sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí viện phí phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh. Khách hàng tham gia dịch vụ bảo lãnh viện phí chỉ cần xuất trình thẻ bảo lãnh và giấy tờ tùy thân (CMND, hộ chiếu hoặc giấy khai sinh đối với trẻ em) trước khi sử dụng dịch vụ y tế để được hưởng quyền lợi bảo lãnh này.

Để đảm bảo quyền lợi của mình khi sử dụng thẻ bảo lãnh viện phí, người tham gia bảo hiểm cần hiểu rõ một số khái niệm cơ bản sau:

1.1. Cơ sở khám chữa bệnh

Khi đề cập đến cơ sở khám chữa bệnh trong các hợp đồng/ sản phẩm bảo hiểm được hiểu là các bệnh viện, phòng khám hợp pháp được cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp phép và được trang bị đầy đủ trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất theo quy định phục vụ cho công tác chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật và/ hoặc có hệ thống theo dõi sức khỏe bệnh nhân điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú.

Có 3 loại cơ sở khám chữa bệnh chủ yếu đáp ứng các tiêu chí chi trả chi phí y tế của các công ty bảo hiểm là:

• Bệnh viên công lập,
• Bệnh viện tư nhân,
• Phòng khám.

Liên quan đến các chứng từ viện phí, hóa đơn, biên lai phát sinh phải tuân thủ quy định của bộ tài chính, tổng cục thuế.

1.2. Bác sĩ

Bác sĩ là người được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, được pháp luật của nước sở tại công nhận và đang hoạt động theo đúng lĩnh vực, phạm vi chuyên môn của mình; Loại trừ trường hợp bác sĩ chính là người được bảo hiểm, hoặc vợ/chồng, bố mẹ, con cái của người được bảo hiểm.

Để đảm bảo các quyền lợi của mình, người được bảo hiểm phải chắc chắn rằng các chỉ định, đơn thuốc, và hóa đơn thể hiện chi phí phát sinh nhất định phải được phát hành bởi bác sĩ và cơ sở khám chữa bệnh hội đủ các điều kiện đã nói trên đây.

2. Tìm hiểu điều trị nội trú trong bảo lãnh viện phí

Theo khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009, điều trị ngoại trú được quy định như sau:

Điều trị nội trú là điều trị y tế của người được bảo hiểm do bác sĩ khám, chỉ định và làm thủ tục nhập viện điều trị tại các bệnh viện từ đủ 24h trở lên. Giấy ra/xuất viện là chứng từ cần thiết để yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Quyền lợi bảo lãnh viện phí nội trú được chi trả bao gồm các trường hợp điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật và tai nạn xảy ra trong phạm vi và thời hạn hiệu lực hợp đồng. Các điều kiện loại trừ và phạm vi bảo hiểm được ghi rõ trong hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm.

Bảo lãnh viện phí điều trị nội trú là dịch vụ mà trong đó công ty bảo hiểm thanh toán trực tiếp với cơ sở y tế một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế đối với việc khám và điều trị bệnh cho người được bảo hiểm.

Các quyền lợi cụ thể gồm có:

2.1. Trường hợp nằm viện

• Khi người được bảo hiểm phải nằm viện trong phạm vi bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ chi trả các khoản sau:
• Chi phí điều trị, tiền phòng, tiền giường, tiền ăn theo tiêu chuẩn nội trú của cơ sở y tế.
• Chi phí xét nghiệm, các chi phí chẩn đoán bằng hình ảnh (siêu âm, nội soi, Chụp X-Quang, Chụp CT, MRI, PET,… theo chỉ định của Bác sĩ là cần thiết cho quá trình đánh giá mức độ bệnh và là một phần của chi phí điều trị.
• Các chi phí điều trị: Thuốc, huyết thanh, truyền máu, Oxy, … và các chi phí khác.
• Số ngày điều trị và các chi phí trên đây không vượt quá giới hạn chi phí trong 1 ngày điều trị tối đa trong năm đã quy định trong bảng quyền lợi, hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm.

2.2. Trường hợp phẫu thuật

Khi người được bảo hiểm được yêu cầu phẫu thuật trong phạm vi bảo hiểm, Công ty bảo hiểm sẽ chi trả các chi phí hội chẩn, gây mê, hồi sức, chi phí phẫu thuật bao gồm chi phí ghép nội tạng (không bao gồm chi phí mua  hiến nội tạng) trong đợt phẫu thuật được chỉ định bởi Bác sĩ.

Các chi phí này không vượt quá giới hạn bảo hiểm mà người được bảo hiểm đã lựa chọn tham gia. Nếu phẫu thuật được làm trong ngày hoặc ngoại trú mà người bảo hiểm chỉ tham gia bảo lãnh viện phí nội trú thì không được hưởng quyền lợi bảo hiểm.

2.3. Các quyền lợi khác

Ngoài 2 trường hợp trên, người được bảo hiểm cũng được chi trả các chi phí liên quan như sau:

• Chi phí điều trị trước khi nhập viện phát sinh trong vòng 30 ngày.
• Chi phí điều trị sau khi xuất viện 30 ngày.
• Chi phí xe cứu thương xe cấp cứu.
• Chi phí phục hồi chức năng.
• Trợ cấp bệnh viện công.
• Trợ cấp mai táng phí trong trường hợp tử vong tại bệnh viện.

Khi phát sinh các chi phí trên, người được bảo hiểm được chi trả theo chi phí thực tế không vượt quá hạn mức bảo hiểm đã được nêu trong hợp đồng.

3. Điều trị ngoại trú trong bảo lãnh viện phí là gì?

Theo khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009, điều trị ngoại trú được quy định như sau:

Điều trị ngoại trú là việc điều trị y tế tại một cơ sở y tế nhưng không nhập viện. Các trường hợp điều trị trong ngày phẫu thuật, tiểu phẫu, nội soi, nhằm chẩn đoán bệnh trong ngày cũng được giải quyết theo quyền lợi điều trị ngoại trú.

Khách hàng chỉ có được quyền lợi bảo lãnh ngoại trú khi tham gia gói bảo lãnh nội trú và bổ sung quyền lợi ngoại trú đi kèm (Ngoại trú không mua rời được).

Người được bảo hiểm khi tham gia điều khoản bổ sung điều trị ngoại trú trong phạm vi bảo hiểm sẽ được công ty bảo hiểm thanh toán các chi phí y tế phát sinh từ điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật và tai nạn.

Cụ thể quyền lợi điều trị ngoại trú của dịch vụ bảo lãnh viện phí bao gồm:

• Chi phí khám, các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật thăm dò và vật tư y tế tiêu hao thông thường theo chỉ định của bác sĩ.
• Chi phí thuốc theo kê đơn của bác sĩ.
• Chi phí phẫu thuật ngoại trú nội soi chẩn đoán hình ảnh theo chỉ định của bác sĩ.
• Vật lý trị liệu, trị liệu học bức xạ và liệu pháp ánh sáng do bác sĩ chỉ định.
• Mức quyền lợi mà người được bảo hiểm được hưởng không vượt quá số tiền giới hạn được quy định cụ thể trong bản quyền lợi, hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm.

4. Kết luận

Bài viết vừa giải đáp câu hỏi sự khác nhau giữa điều trị nội trú và điều trị ngoại trú trong dịch vụ bảo lãnh viện phí rồi. Tham gia bảo hiểm sức khỏe và dịch vụ bảo lãnh viện phí là một giải pháp ưu việt để bạn chăm sóc cũng như thể hiện tình yêu thương, trách nhiệm với bản thân và gia đình.

Có thể thấy bảo hiểm sức khỏe mang đến rất nhiều quyền lợi cho người tham gia, giúp họ được bảo vệ toàn diện nhất trước những rủi ro bất ngờ xảy ra trong cuộc sống. Do đó, hãy đầu tư cho mình gói bảo hiểm sức khỏe phù hợp để bảo vệ tài chính cũng như sức khỏe của bản thân và gia đình trong tương lai bạn nhé.