5 điểm khác nhau giữa Đồng thanh toán và Khấu trừ bạn cần biết

Đồng thanh toán và khoản khấu trừ là các đặc điểm của chương trình bảo hiểm sức khỏe. Chúng liên quan đến việc thanh toán cho một phần của người được bảo hiểm, nhưng số tiền và tần suất khác nhau. Vậy điểm khác nhau là gì? Hãy cùng Medplus tìm hiểu nhé!

1. Đồng thanh toán là gì?

Đồng thanh toán là số tiền cố định mà người thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe thanh toán cho các dịch vụ y tế được đài thọ. Số dư còn lại do công ty bảo hiểm của người đó chi trả.

Đồng thanh toán thường khác nhau đối với các dịch vụ khác nhau trong cùng một chương trình, đặc biệt khi chúng liên quan đến các dịch vụ được coi là thiết yếu hoặc thường xuyên và các dịch vụ khác được coi là ít thường xuyên hơn hoặc trong lĩnh vực của một chuyên gia.

Đồng thanh toán thường thấp hơn khi đi khám bác sĩ thông thường so với khám bác sĩ chuyên khoa. Đồng thanh toán cho các lần khám tại phòng cấp cứu có xu hướng cao nhất.

2. Các khoản khấu trừ là gì?

Mức khấu trừ bảo hiểm được hiểu là số tiền cố định mà bên mua bảo hiểm sẽ phải tự chịu chi phí khi có sự cố xảy ra. Điều này được quy định rõ ràng trong hợp đồng bảo hiểm với mức khấu trừ được thể hiện bằng số tiền cụ thể hoặc % tổn thất.

Sau khi đáp ứng khoản khấu trừ, người thụ hưởng thường trả tiền đồng bảo hiểm — một tỷ lệ chi phí nhất định — cho bất kỳ dịch vụ nào được chương trình chi trả. Họ tiếp tục trả tiền đồng bảo hiểm cho đến khi họ đạt được số tiền túi tối đa trong năm.

Một số chương trình có một khoản khấu trừ riêng cho thuốc theo toa hoặc các dịch vụ khác. Với các gói dành cho gia đình, thường có hai khoản khấu trừ: cho một cá nhân và cho cả gia đình.

Có thể xảy ra 2 trường hợp sau khi áp dụng mức khấu trừ bảo hiểm:

• Trường hợp 1: Số tiền tổn thất > Mức khấu trừ → công ty bảo hiểm sẽ bồi thường số tiền bằng với số tiền tổn thất thuộc các điều khoản của phạm vi bảo hiểm sau khi đã khấu trừ mức phí quy định trong hợp đồng bảo hiểm.
• Trường hợp 2: Số tiền tổn thất < Mức khấu trừ → công ty bảo hiểm sẽ không cần bồi thường tổn thất.

3. Y tế dự phòng

Trong hầu hết các trường hợp, các dịch vụ phòng ngừa được đài thọ 100% — nghĩa là bệnh nhân không nợ bất cứ thứ gì cho cuộc hẹn. Các kế hoạch được cung cấp thông qua Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng thanh toán đầy đủ cho các cuộc kiểm tra định kỳ và các sàng lọc khác được coi là phòng ngừa, chẳng hạn như chụp quang tuyến vú và nội soi cho những người trên một độ tuổi nhất định.

4. Ví dụ trong cuộc sống thực về đồng thanh toán và khoản khấu trừ

Giả sử một bệnh nhân có chương trình bảo hiểm y tế với khoản đồng trả 30 đô la để đến gặp bác sĩ chăm sóc chính, đồng chi trả 50 đô la để gặp bác sĩ chuyên khoa và 10 đô la đồng thanh toán cho thuốc gốc.

Bệnh nhân thanh toán những số tiền cố định này cho các dịch vụ đó bất kể giá dịch vụ thực tế là bao nhiêu. Công ty bảo hiểm thanh toán số dư còn lại (“số tiền được bảo hiểm”). Do đó, nếu một cuộc khám với bác sĩ nội tiết của bệnh nhân (một bác sĩ chuyên khoa) có giá 250 đô la, bệnh nhân phải trả 50 đô la và công ty bảo hiểm trả 200 đô la.

Bây giờ, giả sử cùng một bệnh nhân có khoản khấu trừ 2.000 đô la hàng năm trước khi bảo hiểm bắt đầu chi trả và 20% đồng bảo hiểm sau đó.

Vào tháng 3, anh ấy bị bong gân mắt cá chân khi chơi bóng rổ và chi phí điều trị là 300 đô la. Anh ta thanh toán toàn bộ chi phí vì anh ta vẫn chưa đáp ứng được khoản khấu trừ của mình. Vào tháng 5, anh ấy có vấn đề về lưng, phải tốn 500 đô la để điều trị. Một lần nữa, anh ta trả toàn bộ chi phí.

Vào tháng 8, anh ấy bị gãy tay khi chơi bóng đá cảm ứng và hóa đơn cho chuyến thăm bệnh viện của anh ấy lên tới 3.500 đô la. Trên hóa đơn này, bệnh nhân trả 1.200 đô la – số dư của khoản khấu trừ của anh ta. Khi anh ta đáp ứng được khoản khấu trừ, anh ta cũng phải trả 20% (số tiền đồng bảo hiểm của anh ta). Trong trường hợp này, đó sẽ là $ 460 bổ sung (20% của $ 2.300 — chênh lệch giữa khoản khấu trừ và tiền khám bệnh viện).

5. Câu hỏi thường gặp

5.2 Mức khấu trừ trung bình là gì?

5.3 100% sau khi khấu trừ có nghĩa là gì?

6. Nội dung tóm tắt

Đồng thanh toán và khoản khấu trừ là hai phần của phương trình bảo hiểm sức khỏe. Nói chung, các gói tính phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn sẽ có các khoản đồng thanh toán cao hơn và các khoản khấu trừ cao hơn. Các gói tính phí bảo hiểm hàng tháng cao hơn có đồng thanh toán thấp hơn và khoản khấu trừ thấp hơn.

Khi chọn một chương trình, hãy cân nhắc xem liệu bạn có muốn nhận nhiều hóa đơn y tế hay không. Nếu vậy, có thể hợp lý về mặt tài chính nếu mua một gói đắt hơn với đồng thanh toán thấp hơn và khoản khấu trừ thấp hơn. Và tất nhiên, hãy để ý đến giới hạn chi tiêu tối đa.