Cách hoạt động của các “khoản khấu trừ” trong bảo hiểm sức khỏe

Các khoản khấu trừ bảo hiểm sức khỏe có thể phức tạp – đặc biệt là khi so sánh các chương trình bảo hiểm sức khỏe khác nhau hoặc tìm hiểu xem chương trình hiện tại của bạn sẽ trả bao nhiêu cho một khoản chi phí nhất định. Mặc dù các khoản khấu trừ thường hoạt động theo cùng một cách bất kể chúng áp dụng cho loại bảo hiểm nào, nhưng có một số loại khoản khấu trừ khác nhau trong bảo hiểm sức khỏe mà bạn cần biết.

Hãy cùng Medplus xem xét các khoản khấu trừ phổ biến trong các chính sách bảo hiểm sức khỏe, ý nghĩa và cách hoạt động. Với các thông tin này, bạn có thể biết số tiền bạn có thể chi (ngoài phí bảo hiểm) cho bảo hiểm sức khỏe của mình.

1. Các khấu trừ trong bảo hiểm là gì?

Khoản khấu trừ bảo hiểm sức khỏe là số tiền bạn đồng ý trả cho các dịch vụ được bảo hiểm trước khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn bắt đầu thanh toán.

Khi bạn đã đạt đến khoản khấu trừ đó, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán một phần chi phí chăm sóc của bạn. Đây được gọi là đồng bảo hiểm và nó có thể được chia nhỏ sao cho công ty bảo hiểm trả 80% và bạn trả 20%.

Thay vì khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm, một số chương trình tính phí đồng thanh toán, chẳng hạn như 250.000 đồng hoặc 2.000.000 đồng, cho thuốc theo toa và khám tại bệnh viện. Một số chương trình có khoản khấu trừ 0 đồng cho các dịch vụ được đài thọ.

Các dịch vụ phòng ngừa được cung cấp trong mạng lưới thường được công ty bảo hiểm chi trả 100% ngay cả trước khi bạn đáp ứng đủ khoản khấu trừ.

Nếu khoản khấu trừ của bạn là 100.000.000 đồng và bạn cần một thủ tục y tế có chi phí 80.000.000 đồng, bạn sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ số tiền. Nếu sau đó bạn yêu cầu thủ tục thứ hai cũng tốn 80.000.000 đồng, bạn sẽ phải trả 20.000.000 đồng để đạt được khoản khấu trừ của mình. Tại thời điểm đó, bảo hiểm của bạn sẽ thanh toán một phần chi phí còn lại, chẳng hạn như 80% và bạn sẽ chịu trách nhiệm cho phần còn lại (trong trường hợp này là 20%).

2. Các loại bảo hiểm sức khỏe có khấu trừ

Các chương trình bảo hiểm sức khỏe thường có các khoản khấu trừ khác nhau gắn với các hạng mục bảo hiểm khác nhau. Và trong khi các chính sách bảo hiểm khác nhau, chúng có chung một số loại khoản khấu trừ.

Các chính sách bảo hiểm sức khỏe có phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn có xu hướng có các khoản khấu trừ cao hơn. 

2.1 Cá nhân

Khoản khấu trừ cá nhân là số tiền mà mỗi thành viên trong chương trình sẽ cần phải trả cho các dịch vụ được bảo hiểm trước khi bảo hiểm bắt đầu chăm sóc cho họ. Nếu bạn và vợ / chồng của bạn đều tham gia cùng một chương trình sức khỏe và khoản khấu trừ cá nhân là 30.000.000 đồng, bạn sẽ cần phải trả 30.000.000 đồng cho chi phí của chính mình, sau đó công ty bảo hiểm sẽ bắt đầu chi trả phần chi phí còn lại của bạn.

Trong ví dụ này, giả sử bạn chi 20.000.000 đồng cho việc chăm sóc sức khỏe được đài thọ và vợ / chồng của bạn chi 10.000.000 đồng. Bạn sẽ trả phần trăm đồng bảo hiểm và bất kỳ khoản đồng thanh toán áp dụng nào cho thời gian còn lại của năm. Tuy nhiên, người đồng hành của bạn vẫn sẽ thanh toán toàn bộ chi phí chăm sóc được đài thọ cho đến khi họ đáp ứng được khoản khấu trừ cá nhân hoặc khoản khấu trừ gia đình.

Hãy nhớ rằng khoản khấu trừ không áp dụng cho một số loại dịch vụ, chẳng hạn như chăm sóc phòng ngừa (đối với hầu hết các chính sách). Một số chính sách áp dụng khoản đồng thanh toán thay vì khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm cho các lần khám tại bệnh viện và đơn thuốc theo toa.

2.2 Gia đình

Trong khi khoản khấu trừ cá nhân áp dụng cho những gì một người chi tiêu cho việc chăm sóc sức khỏe, khoản khấu trừ gia đình áp dụng cho các chi phí cho tất cả mọi người được chương trình đài thọ. Nó thường gấp đôi số tiền khấu trừ cá nhân, bất kể có bao nhiêu thành viên gia đình trong chương trình.

Nếu hộ gia đình sử dụng bảo hiểm gia đình sẽ được khấu trừ cho các dịch vụ được bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm sẽ bắt đầu thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm của mọi người, ngay cả khi một số thành viên không đáp ứng các khoản khấu trừ cá nhân của họ.

Trong ví dụ trước, khoản khấu trừ cá nhân của chương trình của bạn là 30.000.000 đồng. Giả sử chương trình này cũng có khoản khấu trừ gia đình 60.000.000 đồng. Nếu bạn chi 60.000.000 đồng cho dịch vụ chăm sóc được đài thọ của riêng mình, bạn sẽ thỏa mãn khoản khấu trừ cho chính mình và mọi người khác trong chương trình — mặc dù họ không đáp ứng số tiền khấu trừ cá nhân của họ.

3. Các khấu trừ trong mạng so với ngoài mạng

Nhiều chương trình bảo hiểm có thêm hai loại khấu trừ: trong mạng và ngoài mạng. Vì một số chương trình ký hợp đồng với mạng lưới bác sĩ để cung cấp dịch vụ chiết khấu, họ có xu hướng có khoản khấu trừ cao hơn nếu bạn chọn sử dụng bác sĩ bên ngoài mạng lưới. Các khoản khấu trừ của cá nhân và gia đình thường khác nhau dựa trên việc chúng ở trong mạng và ngoài mạng.

Ví dụ: một chương trình có khoản khấu trừ cá nhân 30.000.000 đồng trong mạng nhưng có thể sẽ là 60.000.000 đồng cho cá nhân ngoài mạng lưới. Cùng một chương trình có thể có khoản khấu trừ 60.000.000 đồng cho gia đình trong mạng lưới và khoản khấu trừ 80.000.000 đồng ngoài mạng lưới.

Trong trường hợp này, điều rất quan trọng là phải biết chi phí của bạn thỏa mãn khoản khấu trừ nào và loại dịch vụ chăm sóc nào sẽ được bảo hiểm của bạn chi trả khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ đó.

Nếu bạn đáp ứng khoản khấu trừ trong mạng lưới, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán phần chi phí trong mạng lưới của mình — nhưng bạn vẫn phải chịu 100% chi phí ngoài mạng lưới. Và nếu bạn sử dụng cả nhà cung cấp trong mạng và ngoài mạng, bạn sẽ phải trả nhiều hơn để đạt được một trong hai số tiền được khấu trừ, điều này có thể làm giảm đáng kể giá trị gói của bạn.

4. Thuốc theo toa được khấu trừ

Tùy thuộc vào loại chương trình, danh mục thuốc và liệu thuốc có phải từ nhà cung cấp trong mạng lưới hay không, chúng có thể được chi trả bằng một khoản đồng thanh toán, số tiền đồng bảo hiểm sau khi được khấu trừ hoặc số tiền đồng bảo hiểm không có khấu trừ. Khoản khấu trừ áp dụng có thể là khoản khấu trừ theo chương trình lớn hơn (cá nhân hoặc gia đình) hoặc khoản khấu trừ thuốc theo toa cụ thể cần được đáp ứng trước khi chính sách chi trả cho bất kỳ loại thuốc theo toa nào.

Ví dụ: một chương trình có thể bao trả cho thuốc generic với khoản đồng thanh toán thẳng là 200.000 đồng nhưng bao trả các loại thuốc ưu tiên với mức 50% đồng bảo hiểm và không có khoản khấu trừ. Nếu một chương trình có khoản khấu trừ thuốc theo toa cụ thể, bạn sẽ phải thanh toán số tiền đó cho các đơn thuốc trước khi công ty bảo hiểm trợ giúp bảo hiểm — ngay cả khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của chương trình.

*Khi so sánh các chương trình bảo hiểm sức khỏe, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng các loại thuốc cụ thể bạn dùng là một phần trong danh mục của chương trình. 

5. Tổng số tiền tiêu thụ tối đa

Bên cạnh các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm, một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến số tiền bạn có thể trả tối đa với chính sách bảo hiểm sức khỏe của mình. Số tiền xuất túi tối đa giới hạn số tiền bạn có thể chi tiêu cho kế hoạch đó mỗi năm. Ví dụ: nếu chương trình của bạn có giới hạn 100.000.000 đồng tự trả, khi bạn đã thanh toán 100.000.000 đồng cho các dịch vụ được đài thọ, thì chương trình của bạn sẽ tiếp nhận và thanh toán 100% chi phí chăm sóc được đài thọ cho phần còn lại của năm.

Các chi phí không được tính vào số tiền tiêu thụ tối đa của bạn bao gồm phí bảo hiểm và chi phí không được chương trình của bạn đài thọ. Các gói tính phí bảo hiểm cao hơn có thể có mức tối đa tự trả thấp hơn.

Các loại bảo hiểm khác nhau, chẳng hạn như dịch vụ chăm sóc được cung cấp bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới so với ngoài mạng lưới hoặc bảo hiểm thuốc theo toa, cũng có thể có mức chi trả tối đa khác nhau.

6. Các câu hỏi cần hỏi về chi phí tự trả và khấu trừ của bạn

Vì các khoản khấu trừ của bảo hiểm sức khỏe khác nhau giữa các chương trình và thường trong một chương trình duy nhất, điều cần thiết là phải hiểu các khoản khấu trừ trong chương trình của bạn và cách chúng có thể ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn .

Để hiểu số tiền cuối cùng bạn sẽ phải tự trả, hãy hỏi nhà công ty cung cấp chương trình bảo hiểm của bạn những câu hỏi sau:

• Những khoản trung bình nào được khấu trừ?
• Có bất kỳ khoản trung bình nào không được khấu trừ không?
• Những khoản trung bình nào yêu cầu một khoản đồng thanh toán thay vì một khoản khấu trừ?
• Những loại bảo hiểm nào có đồng bảo hiểm mà không có khoản khấu trừ?
• Chi phí tự trả tối đa của bạn là bao nhiêu?

Với những câu hỏi này, bạn có thể xác định rõ hơn chương trình nào phù hợp với mình và liệu chương trình trả phí thấp cuối cùng có xứng đáng với nhu cầu chăm sóc sức khỏe cụ thể của bạn hay không.

7. Kết luận

Hiểu rõ về các khản chi phí như khâu trừ, đồng bảo hiểm, đồng thanh toán khi tham gia bảo hiểm sức khỏe là điều cần thiết. Vì nếu bạn không hiểu cách các khoản chi phí đó trong chương trình của bạn hoạt động như thế nào, bạn có thể phải trả nhiều hơn những gì bạn dự kiến ​​cho các dịch vụ được đài thọ. Medplus xin chúc bạn sẽ sớm có được một chương trình bảo hiểm sức khỏe phù hợp và tối ưu nhất!