Bảo hiểm sức khỏe dần trở nên cần thiết hơn với cuộc sống hiện nay nhờ những quyền lợi tối ưu mà nó đem lại cho người sở hữu.
Tuy nhiên, nhiều người vẫn chưa thật sự hiểu rõ về quy trình hoạt động và các thủ tục liên quan, dễ dẫn đến tranh chấp với phía bảo hiểm sau này.
Bài viết sau của Medplus sẽ cung cấp cho bạn về quy tắc bảo hiểm sức khỏe, giúp bạn có cái nhìn trực quan hơn khi lựa chọn tham gia.
1. Quy tắc bảo hiểm sức khỏe là gì?
Có thể hiểu quy tắc bảo hiểm sức khỏe là những quy định và điều khoản về dịch vụ bảo hiểm sức khỏe do công ty bảo hiểm soạn thảo và triển khai.
Những quy tắc đó là cơ sở để xác định quyền lợi và nghĩa vụ giữa các bên tham gia, bắt buộc cả công ty bảo hiểm và người mua phải tuân thủ.
Quy tắc bảo hiểm sẽ bao gồm tất cả vấn đề liên quan như đối tượng tham gia, phạm vi bảo hiểm, thời gian chờ, phí bảo hiểm,…
Bộ quy tắc này sẽ khác nhau tùy vào từng công ty bảo hiểm, do đó bạn cần nắm chắc về các quy tắc và xác nhận với công ty bảo hiểm để bảo vệ quyền lợi của mình tốt nhất.
2. Các vấn đề quy định trong quy tắc bảo hiểm sức khỏe
2.1. Đối tượng tham gia
Tùy vào từng gói bảo hiểm cụ thể mà đối tượng tham gia cũng khác nhau dựa vào các điều kiện tương ứng với quyền lợi gói bảo hiểm đó.
Nhưng với bảo hiểm sức khỏe, đối tượng tham gia sẽ được phân loại theo độ tuổi, quốc tịch, phạm vi cư trú như sau:
- Công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài học tập, sinh sống hợp pháp tại Việt Nam.
- Độ tuổi tham gia từ 2 tháng tuổi đến 65 tuổi tại thời điểm bắt đầu hiệu lực của quy tắc bảo hiểm.
- Trẻ em dưới 15 tháng tuổi thường mua kèm theo theo hợp đồng với bố mẹ.
2.2. Thời hạn bảo hiểm
Theo chính sách hiện nay của các công ty bảo hiểm, gói bảo hiểm sức khỏe sẽ có thời hạn bảo hiểm là 1 năm và bạn phải đóng phí một lần vào ngày bắt đầu hợp đồng theo thỏa thuận.
Với các hợp đồng bảo hiểm được tái tục thì sẽ tự động gia hạn vào ngày hết hạn hợp đồng.
2.3. Thời gian chờ
Đây là khoản thời gian mà bạn không được bảo hiểm hỗ trợ chi phí dù có gặp rủi ro sức khỏe đi chăng nữa. Và thời gian này sẽ được xác định theo mỗi công ty nên có thể có sự khác biệt.
Ví dụ như thời gian chờ của quyền lợi bảo hiểm thai sản tại VBI là 270 ngày nên bạn chỉ được bảo hiểm nếu sinh con sau thời hạn 270 ngày đó.
2.4. Quyền lợi bảo hiểm
Các gói bảo hiểm sức khỏe hiện nay đều gồm các quyền lợi chính và bổ sung để phục vụ khách hàng tốt hơn.
Một số quyền lợi chính như điều trị nội và ngoại trú, phẫu thuật do tai nạn, ngoài ra còn các quyền lợi bảo hiểm bổ sung gồm nha khoa, thai sản, trợ cấp nằm viện,…
Bạn cần nắm kỹ thông tin về các quyền lợi kể trên để có sự lựa chọn phù hợp, bên cạnh đó bạn cần tìm hiểu về các vấn đề liên quan như:
- Những chi phí nào được thanh toán trong trường hợp nằm điều trị nội trú do đau ốm, bệnh tật?
- Các chi phí thủ thuật, phẫu thuật do tai nạn có được thanh toán không?
- Chi phí thanh toán viện phí/ ngày trong tất cả các trường hợp điều trị nội trú, ngoại trú, tai nạn,… là bao nhiêu?
- Trường hợp biến chứng thai sản có nằm trong phạm vi bảo hiểm hay không?
2.5. Các khoản loại trừ bảo hiểm
Dù chi trả tiền viện phí cũng như các khoản liên quan cho bạn tối đa hạn mức hỗ trợ nhưng bảo hiểm luôn có những khoản loại trừ là những trường hợp và sự cố mang tính chủ quan nằm ngoài phạm vi bảo hiểm của hợp đồng.
Đặc biệt với bảo hiểm sức khỏe thông thường sẽ loại trừ bảo hiểm với các bệnh có sẵn, nên bạn cần nắm rõ các điều khoản này để đảm bảo tối đa quyền lợi cho bản thân.
2.6. Quy tắc về số tiền bảo hiểm và thủ tục trả tiền bảo hiểm
Số tiền bảo hiểm là khoản chi phí mà công ty bảo hiểm chi trả cho người tham gia khi sự kiện bảo hiểm xảy ra. Mỗi công ty bảo hiểm sẽ xác định số tiền này theo phương pháp riêng và được thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm với sự đồng ý của người tham gia.
Đối với thủ tục trả tiền bảo hiểm, người tham gia phải thông báo và gửi các giấy tờ hợp lệ trong khoảng thời gian cố định theo quy định từng công ty kể từ ngày điều trị cuối cùng hoặc tử vong. Bao gồm các hồ sơ cơ bản như:
- Giấy yêu cầu bồi thường quyền lợi bảo hiểm theo mẫu của công ty
- Các hoá đơn, chứng từ nhập viện, điều trị y tế
- Trong trường hợp tai nạn phải có bản tường trình sự việc tai nạn, giấy xác nhận của địa phương nơi xảy ra tai nạn
- Các chứng từ liên quan đến việc thành toán các chi phí y tế
- Trường hợp tử vong: giấy chứng tử, hồ sơ chứng từ y tế trước khi tử vong, giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp…
3. Kết luận
Trên đây là các thông tin về quy tắc bảo hiểm sức khỏe bạn cần nắm rõ để không bị ảnh hưởng về quyền lợi hay xảy ra tranh chấp với phía bảo hiểm. Nếu bạn còn có thắc mắc, hãy liên hệ Medplus để được hỗ trợ tư vấn nhé.
