Quy tắc bảo hiểm sức khỏe Liberty mới nhất [cập nhật 7/2022]

Quy tắc bảo hiểm sức khỏe Liberty là tài liệu mà công ty bảo hiểm đưa ra nhằm giúp bạn hiểu rõ hơn về trách nhiệm, quyền lợi giữa hai bên.

Thông thường, quy tắc bảo hiểm sẽ quy định rõ các điều khoản, khái niệm, phạm vi và các mức bồi thường, hồ sơ bồi thường cần có những gì,…Bên dưới đây là Quy tắc bảo hiểm sức khỏe Liberty mới nhất theo quy định, cùng Medplus tìm hiểu bạn nhé.

PHẦN I – QUY ĐỊNH CHUNG

1. Định nghĩa

Trong Điều khoản của Quy tắc bảo hiểm này, Chương trình bảo hiểm, Bản tóm tắt Hợp đồng bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm và các Sửa đổi bổ sung, các từ ngữ sau sẽ có ý nghĩa như được quy định dưới đây:

• Đơn yêu cầu bảo hiểm
• Chương trình bảo hiểm
• Bản tóm tắt Hợp đồng bảo hiểm
• Giấy chứng nhận bảo hiểm
• Hợp đồng bảo hiểm
• Hợp đồng bảo hiểm Nhóm
• Thiết bị
• Giường cho người nhà
• Chi phí Bác sỹ Đông y/Nắn xương/Châm cứu
• Điều trị trong ngày
• Ngày hiệu lực
• Điều trị có lựa chọn
• Người lao động
• Người sử dụng lao động
• Điều trị nha khoa khẩn cấp sau tai nạn
• Vận chuyển Y tế Cấp cứu
• Người được bảo hiểm
• Chụp X-quang và Xét nghiệm
• Dịch vụ Xe cứu thương trong nước
• Chăm sóc Thai Sản
• Sự cần thiết về mặt y học
• Đơn vị trợ giúp y tế
• Cấy ghép bộ phận
• Điều trị ngoại trú…

PHẦN II – ĐỐI TƯỢNG BẢO HIỂM

Công ty, Doanh nghiệp, cơ quan và tổ chức tài trợ đăng ký hoạt động hợp pháp tại Việt Nam. Người được bảo hiểm là công dân Việt Nam và người nước ngoài thường trú tại Việt Nam có độ tuổi từ 15 ngày tuổi đến 64 tuổi, và mở rộng đến 74 tuổi đối với Hợp đồng tái tục. Công ty chỉ chấp nhận bảo hiểm cho trẻ em khi tham gia bảo hiểm cùng Hợp đồng với Bố Mẹ.

Công dân các nước bị cấm vận theo nghị quyết của Liên Hiệp Quốc, Hợp Chủng Quốc Hoa Kỳ, Liên Hiệp Châu Âu và Vương Quốc Anh không phải là Đối tượng bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm.

PHẦN III – PHẠM VI BẢO HIỂM

1. Quyền lợi bảo hiểm

Tùy thuộc vào các điều khoản và điều kiện của Hợp đồng bảo hiểm, và các Giới hạn Trách nhiệm tương ứng, Công ty sẽ thanh toán cho Người được bảo hiểm các chi phí cần thiết và hợp lý phát sinh trực tiếp từ các thương tật về thân thể hoặc bệnh tật hoặc Nha khoa hoặc Thai sản (nếu áp dụng) của Người được bảo hiểm trong Thời hạn Bảo hiểm cho các quyền lợi nêu trên trong Chương trình bảo hiểm áp dụng, Với Điều Kiện Là trong mọi trường hợp các chi phí này là chi phí thực tế và không vượt quá mức chi phí thông thường và hợp lý tại Việt Nam nơi thực hiện việc điều trị.

2. Phạm vi lãnh thổ

Phạm vi địa lý được bảo hiểm là Việt Nam. Mọi chi phí nằm viện, điều trị, thăm khám ngoài Việt Nam sẽ không được bảo hiểm.

3. Đại diện/Thừa kế

Đại diện hoặc Người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm sẽ có quyền hành động thay cho Người được bảo hiểm đó nếu Người được bảo hiểm bị mất năng lực hành vi hoặc chết. Các quyền lợi sẽ được thanh toán cho Người được bảo hiểm hoặc người đại diện hoặc Người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm (nếu áp dụng) hoặc đơn vị cung cấp Hệ thống Thanh toán Trực tiếp (nếu áp dụng).

4. Xem xét bảo hiểm Bệnh có sẵn

Trừ khi có thỏa thuận khác bởi Công ty trong Bản tóm tắt Hợp đồng bảo hiểm, tất cả các Bệnh có sẵn không được bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm. Không phụ thuộc vào các điều đã nói ở trên, nếu một Bệnh có sẵn đã được thông báo cho Công ty, Công ty có thể đồng ý bảo hiểm cho Bệnh có sẵn đó sau khi Hợp đồng bảo hiểm đã có hiệu lực hai năm liên tục tính từ ngày thông báo.

PHẦN IV – ĐIỀU KHOẢN LOẠI TRỪ

Những việc điều trị, tình trạng, hoạt động, hạng mục sau đây và các chi phí có liên quan sẽ bị loại trừ, không được bảo hiểm và Công ty sẽ không chịu trách nhiệm đối với:

1. Điều trị bệnh tâm thần, rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần bao gồm bệnh trầm cảm, rối loạn ăn uống, rối loạn giấc ngủ hoặc các chứng loạn thần kinh chức năng và các biểu hiện tâm lý hoặc thần kinh của các chứng loạn thần kinh chức năng và các bệnh tâm thần khác.

2. Nơi trị bệnh bằng nước khoáng, phòng khám điều trị bằng thủy lực, viện điều dưỡng hoặc chăm sóc điều dưỡng.

3. Khám và điều trị các bệnh bẩm sinh và khuyết tật bẩm sinh. Bệnh bẩm sinh bao gồm cả các bệnh di truyền. Điều trị các vấn đề trong học tập hoặc các khuyết tật nói của một đứa trẻ. Các phẫu thuật thai nhi khi còn trong bụng mẹ.

4. Các xét nghiệm, khám và việc điều trị liên quan tới bệnh vô sinh, biện pháp tránh thai, triệt sản, bao gồm việc mang thai hoặc phá thai, và các điều trị khác là do hậu quả của những điều trị này.

5. Nhập viện để chẩn đoán, chụp X-quang, hoặc vật lý trị liệu trừ khi được chỉ định bởi một Bác sĩ điều trị hoặc Bác sĩ phẫu thuật có đủ trình độ chuyên môn theo luật định.

6. Điều trị nha khoa hoặc phẫu thuật răng/chỉnh hình răng (không loại trừ phẫu thuật răng do Người được bảo hiểm bị tai nạn), trừ khi có quy định cụ thể khác trong Chương trình bảo hiểm.

7. Kiểm tra mắt và tai định kỳ, làm kính, gắn kính sát tròng, phục hồi thị lực hoặc chữa tật khúc xạ mắt, bao gồm nhưng không giới hạn ở tật cận thị, viễn thị và lão thị.

8. Điều trị phát sinh từ các rối loạn/thói nghiện ngập, ví dụ như lạm dụng thuốc hoặc nghiện rượu.

9. Thương tật do bệnh tâm thần, tự gây thương tích hay tự tử.

10. Kiểm tra sức khỏe định kỳ và điều trị phòng ngừa (bao gồm tiêm vắc-xin hoặc tiêm chủng, thuốc và xét nghiệm mang tính chất ngăn ngừa), trừ khi có quy định rõ khác và được xác nhận trong Chương trình Bảo hiểm.

PHẦN V – TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM VÀ CHỦ HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM ĐỐI VỚI HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

1. Các Điều kiện Tiên quyết đối với Trách nhiệm

Bất kỳ trách nhiệm nào của Công ty đối với Người được bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm sẽ tùy thuộc vào việc đáp ứng các điều kiện tiên quyết dưới đây:

(a) Công ty phải nhận được tất cả những thông tin kê khai và cam kết cần thiết từ Chủ hợp đồng bảo hiểm và/hoặc Người được bảo hiểm (hoặc cha/mẹ/người giám hộ hợp pháp nếu Người được bảo hiểm là vị thành niên) theo Đơn yêu cầu bảo hiểm và tất cả những thông tin kê khai và cam kết này phải hoàn toàn trung thực.

(b) Những thông tin kê khai và cam kết liên quan đến bất kỳ yêu cầu bồi thường nào từ Chủ hợp đồng bảo hiểm hay bất kỳ Người được bảo hiểm nào đối với Công ty theo Hợp đồng bảo hiểm phải hoàn toàn trung thực và chính xác.

(c) Chủ hợp đồng bảo hiểm và/hoặc Người được bảo hiểm phải tuân thủ và thực hiện đúng các điều khoản, điều kiện, và quy định của Hợp đồng bảo hiểm, trong đó có những việc cần làm, những việc bị hạn chế và những yêu cầu tuân thủ đối với Chủ hợp đồng bảo hiểm và/hoặc Người được Bảo hiểm.

2. Yêu cầu Chấp thuận trước

Phạm vi bảo hiểm tùy thuộc vào việc thông báo trước hoặc chấp thuận trước như sau:

Tất cả các Biện pháp Điều trị Lựa chọn phải được kèm theo bảng giá chi tiết và được gửi cho Công ty 05 ngày làm việc để thẩm định trước khi tiến hành điều trị.

3. Tài liệu được yêu cầu

Chủ Hợp đồng bảo hiểm sẽ cung cấp bằng văn bản cho Công ty mọi thông tin mà Công ty có thể yêu cầu về các vấn đề liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm. Tất cả các tài liệu hoặc thông tin do Người được bảo hiểm cung cấp cho Chủ hợp đồng bảo hiểm liên quan tới việc bảo hiểm, cùng với các hồ sơ có thể liên quan tới Hợp đồng bảo hiểm, sẽ được cung cấp cho Công ty để kiểm tra tại mọi thời điểm thích hợp.

PHẦN VI – THỦ TỤC BỒI THƯỜNG

Người được bảo hiểm được tự do sử dụng dịch vụ y tế theo một trong hai cách sau:

Lựa chọn 1 – Tự Thanh toán

Nếu Người được bảo hiểm lựa chọn cách tự thanh toán, Người được bảo hiểm phải thông báo bằng văn bản cho Công ty về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm trong vòng chín mươi (90) ngày kể từ ngày đầu tiên điều trị sự kiện được bảo hiểm hoặc trong trường hợp thai sản, là từ ngày sinh con, trừ khi được chấp nhận khác bởi Công ty. Trừ khi có lý do chính đáng, nếu Người được bảo hiểm không thông báo về sự kiện bảo hiểm trong thời gian qui định, Công ty sẽ áp dụng mức phạt theo các tỷ lệ sau đây, tính trên tổng số tiền bồi thường:

• Thông báo tổn thất sau 91 ngày đến 180 ngày: 10%
• Thông báo tổn thất sau 181 ngày đến 270 ngày: 20%
• Thông báo tổn thất sau 271 ngày đến 365 ngày: 30%

Hồ sơ yêu cầu bồi thường: Người được bảo hiểm phải cung cấp cho Công ty các thông tin sau:

• Mẫu giấy yêu cầu bồi thường đã điền đầy đủ thông tin và có chữ ký của Người yêu cầu.
• Bản gốc của bệnh án
• Các báo cáo y khoa (nếu có)
• Kết quả xét nghiệm
• Đơn thuốc.
• Hóa đơn và biên nhận.

Các bản sao sẽ không được chấp nhận. Hồ sơ yêu cầu bồi thường phải được nộp cho Công ty trong thời hạn yêu cầu bồi thường theo quy định của pháp luật.

Bồi hoàn: Bất kỳ yêu cầu bồi thường nào của Người được bảo hiểm cho các chi phí thực tế phát sinh sẽ được bồi hoàn bằng Đồng Việt Nam căn cứ theo quy định hiện hành của chính phủ Việt Nam về quản lý ngoại hối công bố vào thời điểm phát sinh chi phí.

Đối với việc nằm viện, phẫu thuật và điều trị trong ngày, vui lòng tham khảo Điều khoản – Yêu cầu Chấp thuận trước.

Nếu Người được bảo hiểm yêu cầu Công ty hoàn trả các khoản chi phí cho Người được bảo hiểm bằng chuyển khoản, mọi khoản phí ngân hàng phát sinh sẽ do Công ty chịu, trừ trường hợp Người được bảo hiểm có yêu cầu khác.

Lựa chọn 2 – Hệ thống Thanh toán Trực tiếp

Hệ thống Thanh toán Trực tiếp là dịch vụ cho phép Người được bảo hiểm điều trị ngoại trú và/hoặc nội trú tổng quát tại các cơ sở y tế do Công ty chỉ định mà không phải trả tiền trước. Đối với Điều trị có lựa chọn tại Bệnh viện, Người được bảo hiểm phải tuân thủ Điều khoản – Yêu cầu Chấp thuận trước. Công ty sẽ cấp Giấy cam kết Thanh toán nếu tình trạng y khoa được bảo hiểm trong Hợp đồng bảo hiểm.

Người được bảo hiểm phải xuất trình Giấy chứng nhận bảo hiểm và giấy tờ tùy thân để kiểm tra. Nếu khoản cam kết thanh toán và/hoặc khoản thanh toán mà Công ty đã trả cho một yêu cầu bồi thường không nằm trong phạm vi bảo hiểm hoặc vượt quá Giới hạn Trách nhiệm theo Hợp đồng bảo hiểm thì Người được bảo hiểm và/hoặc Chủ hợp đồng bảo hiểm phải hoàn trả cho Công ty các chi phí điều trị không hợp lệ trong vòng 31 ngày kể từ ngày Công ty gửi yêu cầu hoàn trả.

PHẦN VII – GIAN LẬN VÀ HÌNH THỨC XỬ LÝ

1. Đối với Hợp đồng bảo hiểm cá nhân:

Nếu có bất kỳ yêu cầu bồi thường giả mạo hoặc gian lận nào, hoặc nếu Người được bảo hiểm hay người đại diện của họ sử dụng các phương tiện hoặc thiết bị gian lận để nhận các quyền lợi bảo hiểm thì Hợp đồng bảo hiểm sẽ bị chấm dứt ngay lập tức, mọi quyền lợi bảo hiểm và phí bảo hiểm sẽ bị tước bỏ.

2. Đối với Hợp đồng bảo hiểm Nhóm:

Nếu có bất kỳ yêu cầu bồi thường giả mạo hoặc gian lận nào, hoặc nếu Chủ hợp đồng bảo hiểm hoặc người đại diện của họ sử dụng các phương tiện hoặc thiết bị gian lận để nhận quyền lợi bảo hiểm thì Hợp đồng bảo hiểm Nhóm sẽ bị chấm dứt ngay lập tức, mọi quyền lợi bảo hiểm và phí bảo hiểm sẽ bị tước bỏ.

Nếu một Người được bảo hiểm có yêu cầu bồi thường giả mạo hoặc gian lận thì bảo hiểm của người đó sẽ bị chấm dứt ngay lập tức, mọi quyền lợi bảo hiểm và phí bảo hiểm sẽ bị tước bỏ. Hợp đồng bảo hiểm Nhóm không bị ảnh hưởng bởi quy định này và sẽ tiếp tục duy trì hiệu lực.

PHẦN VIII – CAM KẾT THANH TOÁN PHÍ BẢO HIỂM

1. Các bên tuyên bố và nhất trí rằng điều kiện tiên quyết đối với trách nhiệm bồi thường theo Hợp Đồng Bảo Hiểm, Hợp Đồng Bảo Hiểm Tái Tục và Sửa Đổi Bổ Sung rằng bất kỳ khoản phí bảo hiểm đến hạn nào đều phải được thanh toán và được nhận đủ bởi Công ty Bảo Hiểm, các nhà môi giới hay đại lý có đăng ký kinh doanh mà Hợp đồng bảo hiểm có ảnh hưởng:

(a) Trừ trường hợp quy định tại Điểm (b) dưới đây, đối với Hợp Đồng Bảo Hiểm hoặc Hợp Đồng Bảo Hiểm Tái Tục,

(i) Trong vòng 15 ngày kể từ NGÀY HIỆU LỰC BẢO HIỂM theo Hợp Đồng Bảo Hiểm hoặc Hợp Đồng Bảo Hiểm Tái Tục; hoặc
(ii) Trong trường hợp theo yêu cầu của Người được bảo hiểm, Công ty bảo hiểm đồng ý gia hạn thời hạn thanh toán phí bằng cách cấp Sửa Đổi Bổ Sung và gửi cho Người được bảo hiểm, trong vòng 15 ngày kể từ NGÀY HIỆU LỰC BẢO HIỂM theo Hợp Đồng Bảo Hiểm hoặc Hợp Đồng Bảo Hiểm Tái Tục cộng với khoảng thời gian được gia hạn, với điều kiện không quá 30 ngày kể từ NGÀY HIỆU LỰC BẢO HIỂM cho tổng thời gian quy định và khoảng thời gian gia hạn; hoặc

(b) Đối với Hợp Đồng Bảo Hiểm hoặc Hợp Đồng Bảo Hiểm Tái Tục, nếu Công ty đồng ý thanh toán phí bảo hiểm theo nhiều đợt

(i) Trong vòng 15 ngày kể từ NGÀY HIỆU LỰC BẢO HIỂM theo Hợp Đồng Bảo Hiểm hay Hợp Đồng Bảo Hiểm Bảo Hiểm Tái Tục đối với kỳ thanh toán đầu tiên và sau đó theo ngày đã thỏa thuận cho những kỳ kế tiếp;

(c) Đối với các Sửa Đổi Bổ Sung làm phát sinh thêm phí bảo hiểm,

(i) Trừ trường hợp quy định tại Điểm (ii), (iii) và (iv) dưới đây, trong vòng 15 ngày kể từ NGÀY HIỆU LỰC BẢO HIỂM được qui định trong mỗi Sửa Đổi Bổ Sung tương ứng;

(ii) Trừ trường hợp quy định tại Điểm (iii) dưới đây, trong trường hợp theo yêu cầu của Người được bảo hiểm, Công ty bảo hiểm đồng ý gia hạn thời hạn thanh toán phí bằng cách cấp Sửa Đổi Bổ Sung và gửi cho Người được bảo hiểm, trong vòng 15 ngày kể từ NGÀY HIỆU LỰC BẢO HIỂM được qui định trong mỗi Sửa Đổi Bổ Sung tương ứng cộng với khoảng thời gian được gia hạn; hoặc

(iii) Nếu thời hạn được tính theo Điểm (i) hoặc (ii) trên đây kéo dài hơn ngày đến hạn của lần thanh toán sau cùng của Hợp Đồng Bảo Hiểm (đối với các Hợp Đồng Bảo Hiểm thanh toán phí bảo hiểm thành nhiều đợt), không trễ hơn ngày đến hạn của lần thanh toán sau cùng của Hợp Đồng Bảo Hiểm.

(iv) Trừ trường hợp quy định tại điểm (i), (ii) và (iii) trên đây, phí bảo hiểm phải được thanh toán kể từ NGÀY HIỆU LỰC BẢO HIỂM nếu thời hạn bảo hiểm ít hơn 30 ngày.

2. Trong trường hợp phí bảo hiểm của Hợp Đồng Bảo Hiểm và Sửa Đổi Bổ Sung không được thanh toán đầy đủ cho Công ty, môi giới hay đại lý bảo hiểm được mô tả trong điều khoản 1 trên đây, theo phương thức và thời hạn quy định trên đây (“Thời Hạn Cam Kết Thanh Toán Phí Bảo Hiểm”), thì việc bảo hiểm theo Hợp Đồng Bảo Hiểm, Hợp Đồng Bảo Hiểm Tái Tục và Sửa Đổi Bổ Sung sẽ bị tự động coi là chấm dứt kể từ ngày hết Thời Hạn Cam Kết Thanh Toán Phí Bảo Hiểm và Công ty sẽ được miễn tất cả các trách nhiệm phát sinh trước ngày đó và Công ty sẽ được hưởng khoản phí bảo hiểm rủi ro tương ứng với tỷ lệ thời gian đã bảo hiểm.

3. Trong trường hợp các khoản yêu cầu bồi thường cộng dồn của Hợp Đồng Bảo Hiểm hoặc Hợp Đồng Bảo Hiểm Tái Tục và Sửa Đổi Bổ Sung vượt mức phí bảo hiểm chưa thanh toán, tất cả số phí bảo hiểm còn tồn lại sẽ được thanh toán ngay lập tức cho Công ty.

Kết luận

Bài viết trên đã tổng hợp những quy tắc bảo hiểm sức khỏe Liberty giúp bạn rồi, Medplus mong rằng những thông tin này sẽ hữu ích với bạn. Bạn nhớ lưu lại và đọc thật kỹ để đảm bảo quyền lợi cá nhân khi tham gia bảo hiểm nhé.