[2022] Bảo hiểm y tế và mức chi trả tối đa

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.

2. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế theo luật quy định

Có 2 trường hợp là khám bệnh đúng tuyến và khám bệnh trái tuyến. Hãy cùng tìm hiểu mức chi trả theo từng trường hợp qua nội dung dưới đây

2.1. Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Khoản 1 điều 22 luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi mức 80%, 95%, 100% tùy vào từng đối tượng khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.

• Người được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh là:

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND.

+ Người có công cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%. + Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cấp xã.

• Người được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là:

+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

+ Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

• Người được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc các đối tượng khác.

2.2. Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Theo khoản 3 điều 22 luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:

+ tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là 60%);

+ tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.

3. Mức thanh toán cụ thể theo luật

Theo quy định tại điểm b Khoản 1 Công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17 tháng 12 năm 2014 về việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

– 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.”

Như vậy, hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng) bằng 59.600.000 đồng còn đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì không có quy định về mức tối đa được thanh toán.

4. Tạm kết

Qua bài viết trên, chắc hẳn bạn đã có cái nhìn chi tiết về mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế. Nếu bạn còn có bất kỳ thắc mắc nào hãy liên hệ ngay với chúng tôi qua hotline 0931 338 854 hoặc để lại thông tin TẠI ĐÂY để được giải đáp thắc mắc một cách nhanh nhất.