Phân biệt điều trị nội trú và điều trị ngoại trú khi khám chữa bệnh bằng BHYT

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe hiện nay ngày càng tăng cao, chính vì thế mua bảo hiểm chính là giải pháp cho mọi nhà. Tuy nhiên, không ít người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám, chữa bệnh thường nhầm lẫn điều trị nội trú và điều trị ngoại trú.

Vậy cụ thể điều trị ngoại trú và điều trị nội trú là gì? Khác nhau như thế nào? Cùng Medplus tìm hiểu qua bài viết bên dưới đây nhé.

1. Điều trị ngoại trú là gì?

Theo khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009, điều trị ngoại trú được quy định như sau:

1. Điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

a) Người bệnh không cần điều trị nội trú;

b) Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Bên cạnh đó, khoản 2 Điều 57 Luật này cũng quy định sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, người hành nghề có trách nhiệm sau đây:

• Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú.
• Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại.

Như vậy, có thể hiểu điều trị ngoại trú là trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, điều trị theo sự chỉ định của bác sĩ nhưng không nằm lại bệnh viện. Hoặc trường hợp đã điều trị nội trú ổn định sau đó tiếp tục theo dõi tại nhà.

2. Điều trị nội trú là gì?

Theo quy định tại Điều 58 Luật Khám, chữa bệnh:

Điều trị nội trú là việc thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến việc vào, chuyển hoặc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển khoa phải bảo đảm kịp thời và không gây phiền hà cho người bệnh.

Theo đó, các trường hợp điều trị nội trú được quy định như sau:

• Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám, chữa bệnh.
• Có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám, chữa bệnh khác.

Để được điều trị nội trú, cần thực hiện qua các thủ tục sau:

• Nhận người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp người bệnh mắc nhiều bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xem xét, quyết định khoa sẽ tiến hành điều trị.

• Hướng dẫn người bệnh đến khoa nơi người bệnh sẽ điều trị nội trú.

Trong một số trường hợp, người bệnh được chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Cụ thể :

• Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
• Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
• Theo yêu cầu của người bệnh.

Như vậy, có thể hiểu điều trị nội trú là trường hợp người bệnh phải nhập viện để điều trị theo chỉ định của bác sĩ hoặc chuyển từ khoa khác, cơ sở khám, chữa bệnh khác.

2. Phân biệt điều trị nội trú và điều trị ngoại trú khi khám chữa bệnh bằng BHYT

Theo những phân tích trên, điều trị nội trú và điều trị ngoại khác nhau cơ bản là người bệnh điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ cần nhập viện để chữa trị, theo dõi. Ngược lại điều trị ngoại trú là trường hợp không phải nằm lại ở bệnh viện. Do đó, mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh với trường hợp điều trị nội trú và ngoại trú có thể khác nhau.

2.1. Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, trường hợp xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

• Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.
• Trường hợp cấp cứu.
• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh từ cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.
• Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến.
• Trường hợp đi công tác, học tập, làm việc lưu động, tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của nơi ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, mức hưởng BHYT được quy định:

1. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Từ quy định trên, có thể thấy, dù là khám, chữa bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì người có BHYT khi đến khám, chữa bệnh đúng tuyến đều được chi trả chi phí theo tỷ lệ như trên. Bao gồm các mức 100%, 95% và 80% chi phí khám, chữa bệnh.

2.2. Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến

Qua những phân tích trên, có thể hiểu khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám không thuộc một trong những trường hợp đúng tuyến nêu trên.

Theo đó, khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi quy định trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như đúng tuyến theo tỷ lệ dưới đây:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
• Tại bệnh viện tuyến huyện 100% chi phí khám, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.

Theo đó, với điều trị nội trú hay ngoại trú, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện đều được thanh toán 100% chi phí.

Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến, người tham gia BHYT được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương và 100% chi phí điều trị nội trú tuyến tỉnh (Lưu ý: Mức hưởng với tỷ lệ như đúng tuyến).

Như vậy, nếu người bệnh điều trị ngoại trú trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì không được  quỹ BHYT hỗ trợ chi phí. Để được hưởng BHYT, người bệnh điều trị ngoại trú phải có giấy chuyển tuyến từ tuyến dưới chuyển lên.

3. Kết luận

Trên đây là một số thông tin về điều trị nội trú và điều trị ngoại trú. Bạn hãy tham khảo thêm để đảm bảo quyền lợi và thuận tiện cho bản thân khi phải đi khám, chữa bệnh với bảo hiểm y tế, tránh mất thời gian hay phải giải quyết các vấn đề rắc rối khác.

Ngoài ra, để tối đa các nhu cầu thăm khám điều trị bệnh, bạn có thể tham gia thêm các chương trình bảo hiểm sức khỏe từ các công ty bảo hiểm uy tín. Medplus gợi ý cho bạn một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe được đánh giá cao như:

• Bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt An Gia
• Bảo hiểm Ngũ Phúc Ưu Vệt PVI
• Bảo hiểm sức khỏe VBI Care
• Bảo hiểm sức khỏe toàn diện Bảo Minh
• Bảo hiểm sức khỏe PJICO Healthcare